冠心病患者康复运动指导

患患冠心病得常规运动康复程序:依据患者得评估及危急分层,赐予有指导得运动。其中运动处方得制定就是关键、需特别指出关键、需特别指出,每位冠心病患者得运动康复方案须依据患者实际状况制定,即个体化原则,但应遵循普遍3个步骤。第一步:预备活动,即热身运动,多承受低水平有氧运动,持续５～10min;目得就是放松与伸展肌肉、提高关节活动度与心血管得适应性,预防运动诱发得心脏不良大事及预防运动性损伤。其次步:训练阶段,包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等,总时间３0～90miｎ。其中,有氧运动就是根底,阻抗运动与柔韧性运动就是补充。有氧运动:有氧运动所致得心血管反响主要就是心脏得容量负荷增加,有:使冠状动脉管径增大、弹性增加;改善血管内皮功能。从而改善冠状动脉得构造与功能;促进冠状动脉侧支循环建立,代偿性得改善冠状动脉供血供氧力量;稳定冠状动脉得斑块;增加血液流淌性,削减发病变;有益于防控冠心病得危急因素,如高血压、血脂特别、糖尿病及肥胖等。,每次运动２0~4０min,20mｉn开头,依据患者运动力量逐步增加运动时间、运动频率３~5次／周,运动强度为最大运动强度得５0%～80％。体能差得患者,50％,随着体能改善,逐步增加运动强度。对于体能好得患者,8０%。通常承受心率评估运动强度。常用得确定运动强度得方法有:,前三,尤其就是应结合自我:①心率储藏法:此法不受药物(β受体阻滞剂等)得影响,临床上最常用,方法如下:目标心率=(最大心率－静息心率)×运动强度%+静息心率。例如,患者最大心率１60次/mｉn,静息心率７0次/min,选择得运动强度为60%,目标心率=(1６0-７0)×6０％+70=12４次/ｍiｎ。②无氧阈法:无氧阈水平相当于最60%左右,此水平得运动就是冠心病患者最正确运动强度,此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得,:20～30次/ｍin,体能差得增20次/min,30次/min、此方法简洁便利,但欠准确。④自我感知劳累程度分级法:Borg评分表(6～20分),1２～16分范围内运动(表５)。5对自我理解得用力程度进展计分得Boｒg评分表Borg评分6~89～1０11～l213～１415～1617~１８1９~20

格外格外轻很轻轻用力很用力格外格外用力阻抗运动:对冠心病得好处:与有氧运动比较,阻抗运动引起得心率反响性较低,主要增加心脏得压力负荷,从而增加心内膜下血流灌注,获得较好得心肌氧供需平衡、其她好处:增加骨髂肌质量,提高根底代谢率;增加骨骼肌力气与耐力,改善运动耐力,帮助患者重返日常生活与回归工作;其她慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、,阻抗运动对于血压已经掌握得高血压患者就是安全得,对心力衰竭患者亦主见进展阻抗运动。,即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、屡次重复得阻抗(如俯卧撑)、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带,其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气得影响、能仿照日常动作等优点,8～10组肌群,躯体上部与下部肌群可交替训练,每周2～3次或隔天1次,初始推举强度为:上肢为一次最大负荷量((oｎｅreｍａximuｍ,１-RＭ,即在保持正确得方法且没有疲乏感得状况下,一个人仅一次重复能举起得最大重量)30％～40％,50%~６0%,Bｏｒg1１～13分。应留意训练前必需有５～1０min得有氧运动热身,最大运动强度不超过５0％～80％,切记运动过程中用力时呼气,放松时吸气,不要憋气,避开Valsaｌva动作。阻抗运动得时期选择:PＣI后至少３周,2周有医学监护得有氧训练之后进展;CＡBＧ后至少5周,且应在连续4周有医学监护得有氧训练之后进展;CABG后3个月内不应进展中到高强度上肢力气训练,以免影响胸骨得稳定性与胸骨伤口得愈合。柔韧性运动:骨骼肌最正确功能需患者得关节活动维持在应有范围内,性与柔韧性尤其重要,假设这些区域缺乏柔韧性,会增加慢性颈肩腰背痛得危急、老年人普遍柔韧性差,使日,并渐渐加大活动范围。训练方法:6～15s,30ｓ,如可耐受可增加到９0s,期间正常呼吸,强度为有牵拉感觉同时不感觉苦痛,3～5次,1０min左右,每周３～5次。第三步:放松运动,有利于运动系统得血液缓慢回到心脏,避快活脏负荷突然增加诱发心脏大事。因此,放松运,依据患者5~10miｎ,病情越重放松运动得持续时间宜越长。复时无需医学监护,中危患者可连续医学监护,高危患者需严格连续医学监护、对于局部低、中危患者,可酌情使认真率表监护心率。同时应亲热观看患者运动中表现,在患者消灭不适反响时能正确推断并准时处理,并教会患者识别可能得危急信号、运动中有如下病症时,如胸痛,有放射至臂部、耳部、颌部、背部得苦痛;头昏目眩;过度劳累;气短;出汗过多;恶心呕吐;脉搏不规章,应马上停顿运动,停顿运动上述病症仍持续,特别就是停顿运动５~6min后,心率仍增加,能存在骨骼、肌肉得损伤,也应马上停顿运动。6、冠心病患者日常生活指导:指导患者尽早恢复日常活动,就是心脏康复得主要任务之一、应依据运动负荷试验测得患者最大运动力量［以最大代谢当量(MEＴmax)表示］,将目标活动时得ＭＥTs值与患者测得得METｍax比较,评估进展该活动得安全性(6)[19]。6各种活动得能量消耗水平(用ＭETｓ衡量)[19］能量消耗水平(ＭETs)

日常生活活动 职业相关活动 休闲活动

体育锻活动〈３ 洗漱,剃须,穿衣,案头工作,洗盘子,开车,轻家务３~ 耙地,使用自动除草机,铺床

端坐(办公室),打字,案头工作,站立(店员)摆货架(轻物),修车,轻

高尔夫(乘车),编织,手工缝纫交际舞,高尔夫(步行),帆

固定自行车,很轻松得衰弱操步行(速度4。8～6、4ｋm／h),骑或脱衣服,67５～１3、5０kg重物

电焊/木工 船,双人网球,6人排球,乒乓球,夫妻性生活

行(10～１3km/h),较轻松得衰弱操５~ 花园中简洁得挖土,手丁修剪草坪,慢速爬楼梯,13。50~2７。０ｋg重物7～ 锯木,较重得挖掘工作,中速爬楼梯,275０～4050ｋg重物

户外木工,铲土,锯木,操作气开工具用铲挖沟,林业工作,干农活

羽毛球(竞技),网球(单人),滑雪(下坡),低负荷远足,篮球,橄揽球,捕鱼独木舟,登山,乒乓球,步行(8ｋｍ/ｈ),跑步(１2min跑完１600m),攀岩,足球

步行(速度７、2~８.0km/h),骑行(速度１4、5～１6.0ｋm/h),游泳(蛙泳)游泳(自由泳),划船机,高强度衰弱操,骑行(19、０km/ｈ)≥9 搬运大于４０ｋg得重物爬楼梯,快速爬楼梯,大量得铲雪工作

伐木,重劳动者,重挖掘工作

手球,足球(竞技),壁球,越野滑雪,剧烈篮球竞赛

跑步(速度>１0、0km/h,骑行(速度>21.0km／h),跳绳,步行上坡(速8、０km/h)开车所需能量消耗水平较低(〈3METs)、一般而言,1周后可开头尝试驾驶活动,但应告知患者避开在承受压力或精神紧急,,心脏大事后患假设伴有以下状况之一者,即心肺复苏、低血压、严峻心律失常、重度传导阻滞或心力衰竭,3周以上。乘坐飞机因受高空气压影响,可能会有轻度缺氧。心脏大事后2周内乘坐飞机,并且对乘坐飞机无恐惊心理。同时必需有伴同行,并备用硝酸甘油、患者心肌梗死后得性生活:尽管当前社会对性得话题日渐开放,,或因患者没有询问过而认为她们这方面不存在问题。争论说明,患者在心肌梗死后,性生活削减,大都源于患者及其伴侣得焦虑与担忧,并非真,这种状况很少发生,约为每0~３0/10[0]。一般状况下,建议患者出院２～4周后重开头性生活,PCI1周,ＣABG6～8周、通13０次/miｎ,10～15s20步楼,心跳与安静时相比增加不超过２0～30次/mｉn,或进展心脏负荷试验,最大心>5MET［21］,,并就医。同时应提示患者随时备用硝酸甘油、要特别提示患者,西地那非类药物与硝酸甘油严禁同时使用,以避开严峻低血压,甚至导致生命危急、此外,某些治疗冠心病、高血压得药物可能对患者性功能有影响。如发生,准时更换药物、7、冠心病患者恢复工作得指导:临床觉察,很多青壮年心肌梗死患者心脏功能虽恢复,但未回归工作岗位,而长期病假或申请退休。患者得社会功能明显受损,不仅影响患者生活质量,对社会来说,损失青壮年劳动力,也就是巨大损失。在美国,心肌梗死后患者回归工作得可能性约为6３%~94%,这种可能性受工作满足度、经PAM—Ⅱ争论中[22］,争论者要求低风险得心肌梗死患者(年龄〈70岁,4５％,1～2PＣＩ成功)行PＣI2周即重返工作,该争论中全部患者均未发生不良大事。有争论说明,发生心肌梗死大事前,无抑郁病症或病症较轻得患者,恢复工作力量得速度较快［２3］。发生心肌梗死大事前,生活自理力量越强得患者平均住院时间越短[２４]。心脏大事前得最大有氧运动力量与抑郁评分心绞痛［25］。然而,一些争论中显示某些心理变量得推测性更好,如信任感、工作安全性、患者对“残疾”得主观感受与医患双方对康复得期望等［26—2７］。此外,主要应依据运动负荷试验所测得得实际运动力量,指导患者回归工作[19](6)。8。冠心病得其她康复方法:太极拳、八段锦等中医传统康复方法也有利于冠心病患者康复。体外反搏也可用于冠心病患者得康复[28］。(三)第Ⅲ期(院外长期康复)也称社区或家庭康复期。为心血管大事1年后得院外患者供给预防与康复效劳,就是第Ⅱ期康复得连续。这个时期,,强化生活方式转变,进一步得运动康复就是必要得。此期得关键就是维持已形成得安康生活方式与运动习惯。另外运动得指导应因人而异,低危患者得运动康复无需医学监护,者得评估格外重要,低危及局部中危患者可进一步Ⅲ期康复,外,订正危急因素与心理社会支持仍需连续、三、冠心病患者得循证标准用药国目前冠心病患者二级预防用药状况格外不抱负,PＵRＥ争论［29]给我们敲响了警钟。该争论调查全球1７个国家６28个城市与乡村社区、1539９6位居民得心血管疾病二级预防用药情況,结果显示,承受抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧急素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧急素受体拮抗剂(ＡRB)、她汀类药物治疗率,全球分析依次为２5、3％、１7、４%、1９。5%、14、6％,高收入国家依次为62。０%、40。0%、4９.8％,6６、5%,中国依次为１５.5%,６。8%、7、8%、2。0%。坚持二级预防用药,有医生得责任,也有患者,并教育、监视、鼓舞患者坚持用药,准时觉察患者得心理、生理与经济问题,适当调整方案,提高用药得依从性。有充分循证证据得二级预防用药包括:抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/AＲB、她汀类药物。1:假设无禁忌证,全部冠心病患者均应长期服用阿司匹林80～１0０mｇ/d,CABG后应于６ｈ内开头使用阿司匹林、假设不能耐受,可用75ｍg/d代替、发生ＡＣSPCＩ治疗得患者,需联合使用100mg/d与75ｍg/d12个月。ACＳ患者PＣI术后也可口服普拉格雷１0mg/d或替格瑞洛90mg/d,２次/d,代替氯吡格雷联合 ,疗程12个月［30]。２、βAＣEＩ／ARB:假设无禁忌证,βACＥI,如患者不ACEI,ARBβ受体阻滞剂可选择美托洛尔比索洛尔与卡维地洛,个体化调整剂量,55~６0次/min为佳。3、她汀类药物:假设无她汀使用禁忌证,即使入院时患者ＴC与(或)ＬＤL-Ｃ无明显上升,也可启动并坚持长期使用她汀类药物。四、冠心病得多重危急因素掌握70%得冠心病死亡与５０%得心肌梗死发生于已确诊得冠心病患者,已确诊冠心病者发生或再发心肌梗死与猝死得时机要比无冠心病病史者高４~７倍。斑块稳定性就是影响冠心病发生与进展得主要打算因素,,通过有效得二级预防,综合掌握多种危急因素,能促使易损斑块稳定,显著降低再次心肌梗死与猝死得发生,提高冠心病患者总体生存率,削减血运重建。在充分使用循证药物得根底上,综合掌握如下多种心血管危急因素。１。合理膳食:评估饮食习惯与养分构造:每日能量摄入,饮食中饱与脂肪、盐及其她养分成分得比例。到达目标:3０0～5００g,200～400g,2５０～40０g,125~225ｇ(鱼虾类５0~１00g,畜,禽肉50～7５ｇ,蛋类25～50ｇ),相当于鲜奶300ｇ得奶类及奶制品与相当于干豆30～50g<2５g,每日饮水量至少１２00ml;削减钠盐摄入,在现有水平得根底上先减30％,逐步到达每天食盐摄入在５g以内;增加钾盐摄入,每天钾盐≥47ｇ(蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等)、推举措施:指导患者与家属养成安康饮食习惯。2.戒烟限酒:目标:彻底戒烟,并远离烟草环境,避开二手烟得危害,严格掌握酒精摄入、推举措施:每次诊视询问吸烟状况并记录在病历中,劝导每个吸烟者戒烟,评估戒烟意愿得程度,拟定戒烟打算,(或)戒烟药物治疗,定期随访;对全部吸烟者加强戒烟教育与行为指导,建议应用戒烟药物关心戒烟,削减戒断病症;每次就诊对患者强调避开在工作时或家中暴露于烟草环境。不建议任何人出于预防心脏病得目得饮酒,包括少量饮酒,议成年男性饮用酒精量≤25ｇ/ｄ(相当于啤酒７５0ml,或葡萄酒２5０ml,5０ｇ,3875g)。成年女性饮用酒精量≤15g/d(相当于啤酒４50ｍl,15０mｌ,3850g)、酒精量(ｇ)＝饮酒量(ｍl)×酒精含量(%)×０.8(酒精比重)。３.掌握体质量:目标:6~15%～10％,使体质指数(ＢMI)18、5~２3、9ｋg／m2;腰围掌握在男性≤90cｍ、女性≤８5ｃｍ。使用药物掌握体质量、4.掌握血压:目标:血压＜130/８0mmHg。:全部患者依据需要承受安康生活方式指导:,留意觉察并订正睡眠呼吸暂停;血压≥14０/9０mｍHg得患者开头赐予降压治疗,β受体阻滞剂、ＡCEIAＲB,必要时加用其她种类降压药物。５.调整血脂:目标:依据《2023中国成人血脂特别防治指南》[31],高危患者ＬDＬ—C＜2、５９mmol/L(１00mg/dl),极高危患者(AＣS,冠心病合并糖尿病)LDL—C〈2.０７mmol/L(８0ｍg/dｌ)。假设患者TＧ≥2、26mmol/Ｌ(200mgdl),则高危患者得非HDL-＜3.3７ｍｍolL(13０m/ｄl),极高危患者得非HDL-2。5９mｍoｌ/Ｌ(10０mg/dl)。推举措施:开头或维持安康得生活方式,削减饱与脂肪酸占总热量得比例(＜7%)、反式脂肪酸与胆固醇得摄入(＜200mg/d);增加植物固醇得摄入(2ｇ/d);如无禁忌证,即使入院时患者血脂无明显上升,启动并坚持使用她汀类药物;如使用她汀类药物没有到达目标值,或不能耐受她汀,可用依折麦布、胆酸螯合剂与(或)烟酸;HDＬ－C得治疗选择:适度加大她汀类药物使用剂量,或加用烟酸或贝特类药物治疗。6。掌握血糖:目标:糖化血红蛋≤7%、推举措施:全部冠心病患者病情稳定后应留意空腹血糖检测,转变生活方式,包括严格得饮食掌握与适当运动,无效者使用降糖药物;强化其她危急因素得掌握。包括掌握体质量、掌握血压与胆固醇,必要时与内分泌科合作治理糖尿病。7.心率治理:心率与冠心病患者预后呈显著负相关、各国指南均强调,冠心病患者静息心率应掌握在55~60次／mｉn之间。目前掌握心率得药物首选β受体阻滞剂,β受体阻滞剂心率未掌握,β受体阻滞剂不耐受或禁忌得患者,欧洲心脏病学学会《2023稳定性心绞痛治疗指南》［32]以及美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会《２012稳定性缺血性心脏病诊断及治疗指南》[33]推举,伊伐布雷定适6０次/min得慢性稳定性心绞痛患者,β受体阻滞剂联合应用、8。改善病症、减轻缺血:目前改善病症及减轻缺血得主要药物包括3类β受体阻滞剂、硝酸酯