如何选择影像学检查21课件

如何选择影像学检查临床与影像学共同探讨的课题医学影像学：是借助各种特殊设备和仪器进行检查，获得人体内部器官特殊图像，并以图像为依据，应用技术，熟识解剖，分析、推断病理改变，密切结合临床症状，进行诊断的学科。异病同影，同影异病，影像医生必须密切结合临床分析、诊断，不能唯影像而影像。为此需要临床医生提供较详细信息。填写申请单症状：提供近期主要临床症状。病史：现病史/过去病史。相关的实验室检查和影像学检查。例：症状-头痛，头晕一个月，近一周加重伴呕吐。病史-2010年5月鼻咽Ca（病理:腺Ca）常用的影像学检查：X线、B超、CT、MRX线是使用最为悠久的传统影像学检查，具有较高的空间分比率，相对低廉的费用。所得到的是重叠的影像。透视-由于辐射较大，部份医院已停止使用。照片-目前已向数字化发展（CR/DR）。胃肠道造影-数字化胃肠机。泌尿系造影（IVP或逆行肾盂造影）。血管造影（DSA）CT:优点-具有极好的密度分辨率，较好的空间分辨率，扫描速度快，病灶无重叠，以横断面图像为基础，可重建2维、3维图像，仿真内窥镜，血管成像，灌注成像、、、具有广泛应用基础。缺点:辐射较大，软组织对比度差。B超：优点-价格低廉，有较好的软组织分辨率，可任意方位成像，无辐射，在腹部及心脏内结构有较广泛的应用基础。缺点-对呼吸系统，骨骼系统，成年人神经系统，消化道系统尚无有效的应用。此外对B超医生的操作手法有非常高的要求。颈椎-正侧位、斜位、开口位（观察寰枢椎、可用CT二维、三维重建及MR替代）胸椎、骶尾椎-正侧位腰椎正侧位头颅-正侧位、切线位，颅底及颌面部首选CT，尤其视神经管骨折观察椎间盘、关节软骨、半月板、韧带、积液、肌腱，软组织首选MR骨感染性疾病-病史超过2周者首选DR，病史少于2周者为了更早发现病变可选择MR,按发现病灶敏感度，MR早于CT，CT早于DR，（骨感染性疾病一般在发病2周后才能在X线片上显示），显示钙化、死骨CT优于DR，MR基本不能显示，显示骨膜反应DR优于CT，CT优于MR。MR骨结构细节显示不如CT，信号敏感性好，能发现轻微骨挫伤，早期骨肿瘤。椎间盘显示好，早期变性即可显示。黄韧带显示较好，但与骨皮质不易分辨。侧隐窝显示较好。椎管内结构、脊髓、神经显示好，对发育异常、变性病、肿瘤、感染性病变为其它影像学检查所不能替代。神经系统以CT/MR为主，胎儿检查可选择B超外伤、急性脑出血、烦躁病人首选CT，扫描时间短，对出血敏感度高，对显示如少量蛛网膜下腔出血，超急性期脑出血，MR不如CT。脑梗塞-病人不烦躁，首选MR，MR的弥散加权序列能够显示超急性期脑梗塞，对鉴别脑血管痉挛/脑梗塞，指导临床治疗（溶栓）有非常重要的意义。脑白质病、神经系统变性病、脊髓损伤、炎症、肿瘤、神经系统先天性发育异常-首选MR，（尤其是脊髓先天性发育异常，如脊髓纵裂、脊髓栓系、椎管内脂肪瘤、皮毛窦，只有MR才能显示，胼胝体发育异常MR显示明显优于CT），对肿瘤钙化或肿瘤侵及骨骼则有必要作CT对比或更好显示。呼吸系统以DR/CT为主，MR对肺部病变所得的信息还不如DR，如肺气肿，DR/CT都能很好显示，MR则无法显示，B超对呼吸系统诊断是盲区。感染性病变-首选DR，传统X线诊断已建立诊断标准，累积丰富诊断经验，尤其在肺结核分型、尘肺分型都是以X线诊断为基础的，例如尘肺分型（有接触史）就由国家下发标准X线片作为诊断标准。肿瘤-首选CT，除能够更好的显示肿瘤外，（没有重叠），更能够显示纵膈淋巴结转移、心包膜转移、血管受侵犯、胸膜转移（胸膜转移结节只有CT能较好显示，显示胸积液CT/MR较DR敏感）、骨转移。腹部以B超/CT为主，MR其次，DR主要应用在急腹症、泌尿系结石。肝肿瘤或类肿瘤样病变-首选CT，通过多期（动脉期、门脉期）增强，任意重建，血管成像等技术能够获得更多的诊断信息。B超因为方便、价廉而广泛应用，作为筛查有良好的性价比，但定性不如CT。高场MR（1.5T以上）近年来在软件技术的飞速发展，成像速度，图像质量，诊断经验累积都有很大进步，部份病变较CT有优势，如结节增生、腺瘤。胆道病变：胆道蛔虫-首选B超，B超能够较好显示虫体，CT/MR都不能很好显示结石-首选B超，肝内胆管、总肝管、总胆管上段、胆囊结石B超有较好的显示率，总胆管下端由于肠道气体干扰常常显示欠佳，而CT则可较好显示肿瘤-B超/CT，胆道内小肿瘤能够较好显示，MR很难显示胆道梗阻-首选B超，B超/CT/MR都可以很好地显示，但MRCP可显示扩张胆管及梗阻端形态，有助于梗阻的定性诊断。胆道炎症-首选B超，B超敏感度高于CT，CT高于MR。胆囊息肉-首选B超，CT次之，MR对小息肉基本不能显示。胰腺病变:首选-CT，结构清晰，能够显示急性炎症性渗出，慢性胰腺炎钙化灶。通过增强能够清晰显示肿瘤，肿瘤与邻近血管关系，对手术预后评估极为重要。MR显示钙化及小血管不如CT。B超有时受肠道气体干扰，分辨率影响，显示不如CT。；脾、肾、肾上腺-首选CT，MR、B超也能较好显示泌尿系：结石-首选DR，能较好显示阳性结石次选B超除能够显示阳性结石外，在显示阴性结石有无可替代的优势，但对输尿管中段结石不能有效显示，CT对泌尿系阴性结石显示好，但价格无优势，阴性结石不能显示，MR对泌尿系结石毫无优势可言泌尿系感染性病变-首选CT，尤其对肾结核钙化灶，输尿管结核的显示，B超、MR均无法显示，DR对诊断无帮助，不选择。泌尿系肿瘤：首选CT，能够较好显示，B超、MR也有较好显示率，DR对诊断无帮助，不选择。妇科-首选B超，具有广泛应用基础，对子宫，附件显示较CT好，但显示细节方面比不上MR，MR能清晰显示内膜、结合带、宫肌层。前列腺-首选MR，能够清晰显示中央叶、外围叶结构，对前列腺增生症/肿瘤鉴别诊断有极大意义（增生症大部份位于中央叶，前列腺Ca大部份位于周围叶）。CT、B超无法显示上述结构，多数情况下只能以前列腺整体大小作为诊断依据。消化道-首选X线钡剂造影，可观察消化道器质性、功能性病变（在观察功能性方面连胃镜也是盲区）次选CT/B超，MR显示病变较差。心血管系统心内结构异常：首选彩超，对心内畸形，心内异常血流，瓣膜病变，心腔内肿瘤有较好显示率。MR也有较好显示率，但在显示心内血流是缺陷。CT（增强及任意曲面重建）对心内畸形，心腔内肿瘤也有较好显示率。冠状动脉-首选CT，64排及以上CT，作冠状动脉CTA能够与冠状动脉造影媲美，清晰显示血管病变及软斑块，（冠状动脉造影不能显示管腔外的病变，无法显示软斑块）。主动脉夹层，主动脉瘤：首选-CT，能够清晰显示，MR也有较好显示率，B超也有一定显示率，但受气体干扰较多。肺动脉栓塞:首选-CT，行肺动脉CTA可明确诊断。心脏病变所致的肺部改变：首选-DR，肺淤血，肺水肿，含铁血黄素沉着症，肺血减少等都累积丰富诊断标准。外周血管:首选彩超，操作简便，对深部较大的动静脉栓塞、狭窄有较好的显示率。次选-血管造影，可清晰显示，有创检查，费用昂贵。CT行CTA可清晰显示，费用较昂贵。MR显示欠清晰。较少应用的影像学检查：钼靶乳腺X线机-乳腺检查的首选。ECT-发射单电子计算机断层扫描，功