如何正确使用抗心律失常药物课件

如何正确使用抗心律失常药物心律失常的治疗原则有严重症状有预后意义治疗，否则不需治疗常见心律失常缓慢型心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞快速型心律失常早搏室上性心动过速心房颤动室性心动过速病窦综合征包括数种窦房结功能异常：窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关窦性停搏或窦房传导阻滞窦房和房室传导异常都存在阵发快速房性心动过速和慢房率交替缓慢型心律失常通常认为清醒心率<40次/分或窦性停搏>3秒，或出现与心动过缓有关的症状时，置入起搏器睡眠时出现的长间歇很难分类正常人在睡眠时也可出现>3秒的长间歇缓慢型心律失常缓慢型心律失常房室传导阻滞(AVB)I°或II°I型AVB一般不需治疗是否是药物引起的，是否有缺血的原因－病因治疗β阻滞剂－I°AVB：慎用，II°I型AVB：禁用II°II型AVB多数需要起搏治疗房性早搏无器质性心脏病部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用β受体阻滞剂可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mgtid,控制症状伴有心肌缺血或心力衰竭原发病控制后能好转,不需长期抗心律失常药物室性早搏患病率：Framingham研究1-hHolter室性早搏检出率无冠心病男性：33%，冠心病男性：58%无冠心病女性：32%，冠心病女性：49%24-hHolter室性早搏检出率14～16岁健康男孩：41％健康年轻人：50-60%健康老年人：84%室性早搏预后无器质性心脏病，室早不影响预后CAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率病变本身比室早更重要:左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致心律失常室性早搏AMI后室早不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍β受体阻滞剂治疗安全有效心力衰竭患者的室早不建议治疗无症状的室早或非持续性室速ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithSTEMIGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure:update2005室上性心动过速射频消融治疗－成功率>95%，一线治疗药物治疗－终止心动过速腺苷：6～12mg稀释后1~3秒内静脉注射，可重复维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg普罗帕酮70～140mg稀释后静脉注射预激合并房颤和室速鉴别具有房颤的基本特点QRS波群形态完全预激性QRS波群部分预激性QRS波群正常QRS波群选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂出现血流动力学异常时应电复律射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率>95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤预激合并房颤室性心动过速反复发作的有症状室速特发性室速合并缺血性心脏病－半数以上合并心肌病（肥厚性或扩张性）合并二尖瓣脱垂、离子通道病等－较少见来源于右室流出道来源于左室间隔部右室流出道室速常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续伴有频发形态一致的室性早搏射频消融成功率>90%首选药物：普罗帕酮

70~140mg静脉推注也可选用腺苷和维拉帕米右室流出道室速左室特发性室速多见于青壮年男性可能是浦氏纤维内的折返,较易诱发至持续

又称维拉帕米敏感性室速维拉帕米10mg，1～2分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复射频消融成功率>90%，预后好左室特发性室速左后分支区域起源V1导联QRS呈右束支阻滞形态QRS宽度多在0.11～0.14S之间电轴左偏或极度右偏左前分支区域起源V1导联QRS呈右束支阻滞形态QRS宽度较左后分支起源者宽电轴右偏致心律失常性右心室发育不良反复发生持续或非持续性室速(VT)左束支阻滞型心脏性猝死右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。药物治疗可选用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ类抗心律失常药和β受体阻滞剂。应用β受体阻滞剂可减少猝死的危险非药物治疗植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效致心律失常性右心室发育不良抗心律失常药物的用法胺碘酮的用法：负荷量

15mg/min，10分钟内注射，推注过快可引起血压降低；1mg/min维持6h，以后0.5mg/min维持；如VT复发，可重复负荷量索他洛尔的用法：开始应用时患者应住院观察1周剂量>320mg/d，易引起严重心律失常，特别是女性避免应用其它延长QT间期的药物,纠正低血钾MADITII研究方案入选患者满足下列条件：Q波MI>4周LVEF<30%年龄>21岁，无上限不需要有NSVT或EP检查按3：2分为ICD组和非ICD组ICD＋传统治疗N=742传统治疗N=490置入后EPSMI后常规药物平均随访20个月不用抗心律失常药物NEnglJMed2002;346:877猝死的一级预防MADITII研究结果NEnglJMed2002;346:877猝死的一级预防SCD-HeFT方案2521例CHF患者148个中心合理的药物治疗胺碘酮安慰剂平均随访46个月初级终点：全因死亡率猝死的一级预防SCD-HeFT研究－结果NEJM2005猝死的一级预防猝死的二级预防临床试验的观点胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF<35%者左心功能良好，EF正常，应用胺碘酮效果与ICD相似不能应用ICD者，胺碘酮是最好的选择若胺碘酮不能应用或无效，可选择索他洛尔房扑的处理药物预防房扑复发的效果差消融的成功率90～100％如不能维持窦性心律，可选择控制心室率房扑同样需要抗凝治疗房扑时的处理控制心室率维拉帕米5～10mgIV，5mg/kg/min维持地尔硫卓0.25mg/kg减慢心室率腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑房扑的处理首选电转复I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或β受体阻滞剂减慢房室结的传导否则可导致房室1:1传导房扑2：1传导应用普罗帕酮后房扑3：2传导房扑1：1传导心房颤动药物治疗恢复和维持窦性心律控制心室率抗凝治疗复律治疗－顿服（Pillinthepocket）新近发生的房颤转复成功率可达90%只能用于无器质性心脏病的患者院内复律成功的患者(450mg,体重<70kg;600mg,体重>70kg），院外心悸发作时可顿服，有效性达94%

Alboni.NEJM.2004,2384维持窦律:用药剂量方法胺碘酮口服0.2tid7天，0.2Bid7天维持量0.1-0.4/d多非利特口服0.25-0.5mgBid(肾功能正常)索他洛尔口服80-120-160mgBid普罗帕酮

口服150-200mgtid莫雷西嗪口服150-200mgq.8.h胺碘酮预防房颤研究（CTAF）NEnglJMed2000;342:913-920

房颤胺碘酮vs索他洛尔比较试验--SAFESinghBN,etal.NEJM,2005,352:1861-72SinghBN,etal.NEJM,2005,352:1861-72房颤胺碘酮vs索他洛尔比较试验--SAFE伊布利特新型的III类抗心律失常药，增加内向慢钠电流，阻滞快速延迟整流钾通道而延长复极对电复律失败的患者，应用伊布利特后再次复律成功率可达95％Naegeli.IntJCardiol.2005:283AF心室率控制:静脉用法（快速）药物初始剂量维持剂量评价地尔硫卓15～20mg，2分钟内静脉注射，15分钟后可重复5～15mg/h，持续静脉滴注方便，很容易达到心室率目标维拉帕米5～10mg，2分钟内静脉注射，30分钟后可重复无标准心肌抑制和低血压的危险比地尔硫卓更明显艾斯洛尔500μg/kg，1分钟内静脉注射，5分钟后可重复50～300μg/kg/分钟，静脉滴注持续时间非常短，容易达到心室率目标普奈洛尔1mg，2分钟内静脉注射，每5分钟后可重复，最多重复5次1～3mg，静脉注射，每4小时重复一次持续时间短，需要反复注射西地兰0.25~0.5mg静脉注射，每4～6小时可重复0.25mg，最多1mg0.125~0.25mg/d，静脉注射或口服地高辛辅助治疗，作用比钙拮抗剂和β受体阻滞剂弱AF心室率控制:口服用法（长期）

负荷量维持量起效地尔硫卓—30mgqid2-4h美托洛尔25mgq.8.h4-6h维拉帕米40mgq.8.h1-2h地高辛

0.25mgQ2h0.125-0.375mg2h

1.5mg胺碘酮

0.6/d×7天

0.2/d

1-3w

0.4/d×7天

JACC2001:38:1231AF治疗药物优选

初发AF阵发AF持续AF持续AF持久AF(复律前)(复律后)抗心律失常药物+++++++0AVN阻滞药物++++0++抗血栓药物0±++0++抗心律失常药物的不良反应胺碘酮甲状腺功能低下（7.0%）甲状腺功能亢进（1.4%）肺纤维化（1.6%），最为严重周围神经病变（0.5%）心动过缓（2.4%）肝功异常（1.0%）索他洛尔致心律失常作用十分突出成人应用时，Tdp发生率2％～4％男性发生率1.9％，女性4.1%

女性和剂量>320mg/d是预测Tdp发作的最强烈的危险因素

建议在医院开始治疗

抗心律失常药物不良反应Circulation.1996;94:2535-2541临床必不可少，却远不如人意效果差不良反应发生率高抗心律失常药物评价第十七届长城国际心脏病学会议

ACC论坛:2006心血管病学进展会议时间:2006年11月2~5日会议地点:北京国际会议中心重要日