厌氧菌感染课件

厌氧菌感染厌氧菌为正常菌群的主要组成部分，可引起人体任何组织和器官的感染，为感染的重要病原由厌氧梭状芽孢杆菌所致的特殊病症如气性坏疽、破伤风、肉毒中毒等为临床医生熟知和重视，由无芽孢厌氧菌所致的感染忽视和漏诊发病率呈增多趋势厌氧菌培养技术的改进，厌氧菌得以及时分离和鉴定厌氧菌在感染病中的的重要地位已受到广泛重视广谱抗菌药、激素、免疫抑制剂的应用外科新技术、新材料的推广厌氧菌分类革兰阳性球菌革兰阴性球菌革兰阳性杆菌产芽孢非产芽孢革兰阴性杆菌正常厌氧菌群在体内的分布解剖部位总量（cfu/ml)比例（厌氧/需氧）上呼吸道鼻腔洗液103~1043~5:1唾液108~1091:1牙表面1010~10111:1牙缝1011~10121000:1消化道胃102~1051:1小肠102~1041:1回肠104~1071:1结肠1011~10121000:1女性生殖系宫颈内膜108~1093~5:1阴道108~1083~5:1发病机理厌氧菌感染常为内源性，即自身菌群造成的感染梭菌属所致组织毒性综合征，如肉毒中毒、产气荚膜梭菌食物中毒以及一些外源性细菌感染所致的气性坏疽等例外皮肤、粘膜屏障功能减退及菌群移位是造成多数厌氧菌感染的重要机理氧化还原电势（Eh）减低有利于厌氧菌的繁殖造成Eh降低的主要原因供血不足组织坏死同时存在需氧菌或兼性厌氧菌厌氧菌易感因素一般减低氧化还原电势糖尿病糖皮质激素粒细胞缺乏低免疫球蛋白血症恶性肿瘤免疫抑制细胞毒药物脾切除胶原血管疾病阻塞及淤滞组织缺氧组织破坏需氧菌感染异物钙盐烧伤血管供血不足厌氧菌所致感染厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染胸腔、腹腔、盆腔和SSTI为多见，占感染的70%~93%，但1/3~2/3为混合感染厌氧菌感染的发生率慢性鼻窦炎或中耳炎牙齿及口腔感染胸腔感染腹腔内感染女性生殖道感染非产妇乳房脓肿糖尿病足感染>50%90~100%>75%50~90%50~75%50~80%85~95%呼吸道感染上呼吸道感染口腔及附属结构感染咽、扁桃体及周围感染鼻窦炎、中耳炎、乳突炎胸腔内感染吸入性肺炎肺脓肿脓胸腹腔内感染肝脓肿：40％～60％胆道感染：梭状芽胞产气杆菌达20％阑尾炎：脆弱类杆菌占25％～90％肠道感染：其他：憩室炎、胰腺脓肿、脾脏脓肿、胃蜂窝织炎诊断厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可靠的细菌学检测结果病原学诊断厌氧菌的分离培养鉴定气相色谱（与离子色谱）分析免疫学检测及其他DNA探针PCR检测厌氧菌感染细菌学线索血性渗出物呈黑色，该渗出物紫外线下呈红色荧光（产黑色素普雷沃菌或卟啉单孢菌感染）渗出物中有“硫磺颗粒”（放线菌病）脓性标本常规培养无细菌生长，但革兰染色见大量细菌，且形态上较一致在硫乙醇酸钠液体或琼脂深处的厌氧带有菌落生长培养物产气，并有腐败恶臭在含100mg/L卡那霉素和新霉素的培养基中有GNB生长在厌氧琼脂平板上有典型菌落，刚长出的产黑色素菌落在紫外灯下呈红色荧光治疗抗厌氧菌药物的应用在治疗中起重要作用脓肿引流和清除坏死组织为更基本和重要的治疗措施成功的治疗在于包括选用抗菌药物在内的综合措施治疗原则破坏厌氧环境局部病灶清除清除坏死组织解除梗阻选择合适的抗菌药物根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗病原菌不明时，进行经验治疗选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物厌氧菌感染多为混合感染，需联合用药对症处理与支持治疗脓毒性血栓性静脉炎应用肝素破伤风抗毒素血浆或全血积极治疗原发病硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑对大多数厌氧菌具杀菌作用，包括脆弱拟杆菌和艰难梭菌，NSF-GPR如放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属通常耐药药物在组织、器官、体液中可达有效浓度，可透过血脑屏障消除半衰期5-10h毒性低，对正常菌群影响小适用于各种厌氧菌感染，尤其是腹腔、妇产科、CNS系统、心内膜炎及外科预防用药混合需氧菌感染时需联合应用其它抗菌药氯霉素抗菌谱广，对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌和多种需氧菌作用良好组织浓度高，易透入脑脊液对正常菌群影响小骨髓抑制作用适用于严重厌氧菌感染，如CNS感染碳青霉烯类常用品种：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、厄他培南超广谱抗生素：GPC、GNB、厌氧菌（脆弱拟杆菌、梭杆菌、厌氧GPC、梭菌属等）适用于多重耐药GNB、复数菌所致严重院内感染，需氧菌和厌氧菌所致重症感染各种免疫缺陷患者感染下呼吸道感染等严重院内感染需氧菌及厌氧菌混合感染多重耐药GNB感染PRSP感染细菌性脑膜炎（亚胺培南除外）头霉素类常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦对GNB及GPC的抗菌活性与2nd头孢相仿对厌氧GPC、梭菌属、放线菌属、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属具抗菌作用对GNB产生的ESBLs稳定适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染林可酰胺类临床应用品种：林可霉素、克林霉素对大多数GPC及各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌属、大多数梭杆菌属及大多数放线菌具良好抗菌作用，艰难梭菌耐药在骨、骨髓及胆汁中浓度高。易透过胎盘进入胎儿，不易透过血脑屏障长期应用易引起艰难梭菌肠炎适用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关节感染混合GNB感染时，应联合应用AG氟喹诺酮类第一代：主要作用于肠杆菌科细菌，如萘定酸、吡哌酸第二代：抗菌谱广，对GPC亦具良好作用，临床适应证较广，如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等第三代：对肺炎链球菌等GPC的活性更强，左氧氟沙星第四代：抗菌谱更广，对GPC和厌氧菌具强大活性，细菌对之较少发生耐药性，如加替沙星、莫西沙星、克林沙星等大环内酯类为抑菌剂，主要作用于需氧GPC、GNC、弯曲菌属和厌氧球菌，以及军团菌属、支原体属、衣原体属、脲原体属等适用于口咽部厌氧菌感染沿用品种：红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、乙酰麦迪霉素糖肽类常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁对艰难梭菌具活性口服适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎常见厌氧菌感染的治疗

口腔厌氧菌感染致病菌：为口腔寄殖菌，主要有放线菌、双歧杆菌、真杆菌属、乳酸杆菌、丙酸杆菌、梭杆菌属、其他GNR、韦荣球菌属治疗首选：青霉素类次选：红霉素等、林可酰胺类呼吸系统厌氧菌感染病原菌：脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、梭杆菌属、消化链球菌、NSF-GPR（放线菌、真杆菌、乳酸杆菌），多数为混合感染治疗首选：林可酰胺类次选：氯霉素、甲硝唑均与AG合用亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类腹腔内厌氧菌感染病原菌：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、沃氏嗜胆菌、消化链球菌、其他拟杆菌、普雷沃菌属、梭杆菌属、乳酸杆菌属、真杆菌属、产气荚膜梭菌，常与兼性菌混合治疗首选：甲硝唑、林可酰胺类次选：氯霉素均需联合AG亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类妇产科厌氧菌感染病原菌：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、梭菌属（尤其产气荚膜梭菌）、卟啉单孢菌、放线菌、真杆菌、梭杆菌属，常与兼性菌混合治疗首选：青霉素类，如哌拉西林次选：甲硝唑、林可酰胺类均与AG联合亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类皮肤软组织厌氧菌感染病原菌吸毒者：具核梭杆菌、微小消化链球菌、龋齿放线菌、产黑色素普雷沃菌非吸毒者：消化链球菌、产黑色素普雷沃菌、放线菌、具核梭杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风杆菌糖尿病足：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、其他拟杆菌、产黑色素普雷沃菌治疗首选：BL/BLI、青霉素类次选：林可酰胺类、头霉素类、碳青霉烯类假膜性肠炎病原菌：艰难梭菌艰难梭菌生物学特征有芽孢革兰阳性厌氧菌产肠毒素3％的健康人和

20％～40％的住院患者携带假膜性肠炎1935年被命名1978年，被认为是假膜性肠炎的病原3年后，发现肠毒素A和B，现已成为标准诊断方法肠毒素作用机制影响成纤维细胞的肌动蛋白－细胞骨架肠上皮细胞蛋白合成发病机理抗菌药破坏肠道正常菌群艰难梭菌大量繁殖产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素），破坏靶细胞骨架粘膜损伤和炎症病理表现临床表现常见于应用抗菌药5～10天后发热（30％～50％）白细胞升高（50％～60％）肠道表现排粪次数增加（多至20次）、水样便、黏液血便、恶臭、排出假膜腹痛（20％～33％）乏力、厌食、低蛋白血症、肠出血、脱水中毒性巨结肠复发性艰难梭菌腹泻（20％，孢子？自身易感？外界获得？）临床表现——胃肠外（少见）脾脓肿骨髓炎反应性关节炎腱鞘炎Reiter综合征PseudomembranousColitisAssociatedwithClostridiumdifficile

NEnglJMed.2005Dec8;353(23):2491

治疗原则尽可能停用相关抗菌药补充水和电解质避免使用抗肠蠕动药物保守治疗无效，甲硝唑口服首次复发可以使用原用药物尽可能不用万古霉素治疗药物甲硝唑万古霉素利福平考来烯胺杆菌肽替考拉宁夫西地酸丙球CNS厌氧菌感染病原菌：脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、普雷沃菌属、梭杆菌属、消化链球菌，部分呈混合感染治疗首选：青霉素类+甲硝唑或氯霉素亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类菌血症厌氧菌占1％～12％病原菌：脆弱拟杆菌组、消化链球菌治疗经验治疗：根据原发病、可能的病原菌选用甲硝唑、BL/BLI、碳青霉烯类等药物针对性病原治疗骨髓炎较少见病原菌：拟杆菌属为主治疗首选：林可酰胺类次选：氯霉素或甲硝唑厌氧