急性心肌梗死治疗方面的进展课件

急性心肌梗死治疗方面的进展心肌梗死治疗的三大突破：冠心病监护室（CCU）的建立静脉溶栓治疗冠脉内血管成形术（PCI）AMI的治疗要点与目标再灌注治疗（血运重建）药物治疗的临床目标急性心肌梗死的介入性治疗(1)直接PCI：其成功率可达83%-97％。与溶栓治疗相比，直接PCI再通率高，残余狭窄轻，左室EF较高，可明显降低6个月病死率，减少再梗塞发生率，并减少出血并发症。最新进展是直接支架置入术。

适应证：“高危”患者（ST段抬高伴LBBB或心源性休克，年龄〈75岁，既往有MI史、第一次测量BP＜100mmHg和HR＞100次／分、就诊时心功能KillipII、III或IV级。AMI的直接PTCA应在症状出现后12小时内进行。

(2)补救性PCI：在溶栓后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，治疗失败以后进行，目的在于使血管再通、挽救心肌，改善梗塞区愈合(3)溶拴与PCI联合应用：即采用低于常规剂量的溶栓药物治疗后再行PCI(4)急性期后的PCI：出院前进行，适用于心梗后心绞痛或左心衰竭冠状动脉旁路移植术(Coronaryarterybypassgraft,CABG)CABG与药物治疗相比，对高危患者(左主干、三支病变、左前降支近端严重狭窄的单支或双支病变、左心功能不全)可提高生存率，改善生活质量，明显优于内科药物治疗。AMI的药物治疗进展一般治疗硝酸酯类药物治疗抗血小板治疗抗凝治疗ACEI类治疗受体阻滞剂治疗他汀类药物治疗

院前救治在冠心病人中普及有关AMI症状及初步适当处理措施。缩短呼救－就诊－溶栓时间。停止任何主动活动和运动。立即舌下含服硝酸甘油0．5mg(1片)，每5min，可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。急诊检查

急诊科对疑似AMI的患者立即按照诊断标准评估病情。应争取在10min内完成临床检查（包括症状判断，EKG，心肌酶标记物）。描记18导联心电图(常规12导联加V7-V9、V3R—V5R)并进行分析，迅速评价初始18导联心电图。入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。

急诊治疗鼻导管吸氧舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以中药速效救心丸含服静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑立即口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。对有适应证的患者在就诊后30min内应作溶栓治疗（在急诊室或入院CCU、ICU进行）。90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PCI)一般治疗饮食-禁食到疼痛消失，以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素，富含钾、镁的食物。少食多餐。保持大便通畅-对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。镇痛、镇静-迅速镇痛是非常必要的。1）吗啡4～8mg，静脉注射，速度1mg/min，从小剂量增加用药，每隔5分钟允许增加2mg，最大量可达25～30m，直至疼痛缓解。有意识不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。2）舒乐安定1mgtid和／或2mgQN。硝酸酯类药物硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌而致血管扩张的。在血管平滑肌细胞的胞浆膜附近，和硝酸酯代谢转化成NO，是其扩血管作用的细胞学基础。NO是内皮源性松弛因子（EDRFendothelium-derivedrelaxingfactor）是重要的内源性血管张力调节剂。冠心病病人的EDRF通常减少，给予硝酸酯类药物可补充或恢复EDRF。

抗血小板治疗阿司匹林

阿司匹林是环氧化酶和氢过氧化酶抑制剂，通过抑制

TXA2

的生成,防止血小板聚集。噻氯匹定,氯吡格雷

噻氯匹定是ADP受体拮抗剂，抑制ADP介导的血小板聚集。口服需要24~72小时显效。氯吡格雷75mg/日。与噻氯匹啶相比，其抑制血小板的作用迅速而且可能更安全。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂阿昔单抗、替罗非班

阻止纤维蛋白原与血小板结合；抑制血小板聚集。GPⅡb/Ⅲa受体被认为是血小板聚集的最后共同途径。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂通过占据该受体阻止纤维蛋白结合，防止血小板聚集。抗凝制剂（1）肝素凝血酶使纤维蛋白原转变形成纤维蛋白，激活血小板。肝素与内源性抗凝血酶III形成复合物，使抗凝血酶III灭活凝血酶作用增强数千倍。

（2）低分子肝素是间接凝血酶抑制剂，作用有赖于抗凝血酶III；对于和纤维蛋白结合了的凝血酶无效；皮下应用生物利用度高,常规应用对APTT影响不大，无需监测。ACEI治疗进展

血管紧张素II血管增生内皮功能障碍血管收缩粥样硬化左室肥厚心肌纤维化细胞凋亡重塑醛固酮释放肾小球硬化血管紧张素II的病理危害ACEI同时干预RAS和KKS系统，

发挥双系统保护作用PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.

肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体AT1受体血管紧张素原肾素

AngIAngIIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACEACEI抑制抑制结 论2004ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南指出：如无禁忌证，所有AMI患者均应给予口服ACEI，并应长期应用。受体阻滞剂治疗受体阻滞剂:达最大耐受量,

HR60次/min左右，无低血压时为宜

因为最新研究表明：正常人心率的中位数是67次/分，心率每增加20次，死亡率增加近1倍，心率越快，冠心病发病率越高，斑块形成越多。使用注意：①受体阻滞剂有个体差异；②用后是否起作用；③目前多用量不足。美国国家胆固醇教育计划（NCEP）

ATPIII的更新内容和建议（2004.7）对所有UCAD患者应给予强化治疗，使LDL-C＜70mg/dl，建议降脂强度应达到至少将原LDL-C水平降低30%~40%。当前他汀治疗的趋势：LDL-C越低越好理由：

LDL-C＜2.0一般不发生动脉粥样硬化

LDL-C0.7-1.6足够满足生理需要

LDL-C1.4被预测为人体胆固醇最佳值4.斑块破裂,内容物胆固醇,炎症(hs-CRP)

(他汀类)2.血小板粘附/活化/聚集

(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂)1.血栓形成、心肌缺血/坏死后