常见症状的规范诊疗之六：浅谈心脏康复课件

心脏康复浅谈心脏康复心血管内科

指医学整体评估为基础，通过五大核心处方：药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）、戒烟处方和危险因素管理的联合干预，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供的生理、心理和社会的全面和全程管理服务和关爱。心脏康复的定义欧洲、美国心血管疾病二级预防指南：建议临床医师给患者同时提供药物和运动处方(1)生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。(2)双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。(3)循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，因此根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。(4)生活质量的评估与改善：生活质量评估与改善也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。(5)职业康复：冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。患者病后能不能回归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能及的工作是我们必须回答的问题。

图1运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)运动运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)

图1运动心肺偶联机制(瓦瑟曼齿轮图)OxygenFlowKarlmanWassermanVO2VCO2QCO2QO2MusclesExpiredInspiｒedPeripheralCirculationO2&CO2

Transport

CO2

Prod.O2

Consump.↑Strokevolume↑Heartrate↑RespiratoryratePhysiologicalResponsetoExercise运动生理反应・・・・↑QCO2↑QO2・・Mito.・・・HeartBloodCO2

FlowO2

FlowMuscleActivityVentilation（VA+VD=VE）LungsPulmonaryCirculation心脏康复的五大处方中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275目前具体心脏康复内容临床心血管病诊疗运动心肺功能评估（包括6分钟步行试验）运动平板试验血管弹性检测运动处方的训练健康教育，危险因素矫正心理干预饮食指导目前具体心脏康复内容：临床心血管病诊疗运动心肺功能评估（包括6分钟步行测试、心肺运动试验）运动平板试验血管弹性检测运动处方的训练健康教育，危险因素矫正心理干预饮食指导哪些患者暂时不能运动？禁忌证

1.严重高血压(≥200/120）2.严重肺动脉高压3.明显心动过速或过缓。4.中至重度主动脉瓣狭窄5.严重HOCM6.严重冠脉左主干狭窄7.严重肝肾疾病、严重贫血8.没有制定好运动康复程序

心脏康复运动中的安全管理

需有高素质心脏康复团队保驾护航，高素质的心脏康复团队可以进行分工合作，实现最优配比，使患者在康复过程中得到全面的监督和帮助。

运动前进行心脏评价，鉴别高危人群，心肺运动试验(CPET)。

CPET6MWTETStressEcho心脏康复的运动评估方式一.心肺功能评估（心肺运动试验）肺-心-活动肌群（Normalcouplingofexternaltocellularrespiration）

它反映人体的最大有氧代谢能力和心肺储备能力，特别强调心肺联合功能测定。心肺运动中的参数观察指标可分为三大类：

①反映运动耐量以及心功能的指标，如最大摄氧量、

公斤摄氧量、无氧阈、代谢当量、最大氧脉、最大

心率储备、呼吸商、气体交换率以及摄氧量与运动

负荷之间的关系等；

②反映通气功能的指标，如呼吸储备、最大运动通气

量、最大潮气量、最大呼吸频率以及潮气量与深吸

气量的比值等；

③反映气体交换的指标，如动脉氧分压、肺泡与动脉

氧分压差、动脉二氧化碳分压、潮气末二氧化碳分

压、动脉-潮气末二氧化碳分压差、氧当量、二氧

化碳当量、死腔和潮气量的关系等。无氧阈(Anaerobicthreshold，AT或VO2AT)

指运动时有氧供能尚未需要无氧代谢补充供能时

的最大VO2值，即尚未发生乳酸性酸中毒时的最高VO2，

反映了机体耐受负荷的潜能，同时也反映了乳酸盐和

乳酸盐/丙酮酸比率在肌肉和动脉血中增加，它取决于无氧代谢时乳酸产量。是运动时无氧代谢能力的标志，可用于运动医学、运动训练、生理及航空医学等方面。病人的运动强度要控制在AT以下。

无氧阈的测定无氧阈的检测

AT与心功能分级VO2max与AT最重要的一个方面是可根据其数值确定运动者的心功能状态，不同于NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分级。心功能分级系根据WeberKT标准，按VO2max/kg及AT分级。

Weber心功能分级ClassSeverityVO2MaxATAMildtonone>20>14BMildtomoderate16-2011-14CModeratetosevere10-168-11DSevere<10<8

1MET是指人安静时平均VO2，相当于每分钟每公斤3.5ml的摄氧量，用来衡量运动强度，生活活动强度，如用于康复运动处方。二、代谢当量（MET）刘江生等测得11例男性青年的静息VO24.78；脂肪占体重比例越大，静息VO2越低。

美国心脏病学会运动委员会编辑的手册中采用的代谢当量概算表，就是将各项生活活动、作业中的能量消耗以METS表示。优点：表示其耗氧量是安静时的倍数，便于各类活动的耗氧量比较。国人静息VO2

低于白人。

禁忌症1.吸入室内空气情况下PaO2<45mmHg；2.PaCO2>70mmHg；3.FEV1<30%pred；4.近期心肌梗死；5.不稳定心绞痛；6.急性肺栓塞或者肺梗塞；7.IIO-IIIO心脏房室传导阻滞；8.快速室性/房性心律失常；9.严重身体畸形未纠正者；10.严重的主动脉狭窄；11.充血性心力衰竭；12.未控制的高血压；13.神经系统疾病所致的运动受限；14.室壁动脉瘤；15.严重的肺动脉高压。终止运动的指征（一）新出现或者加重的心绞痛；（二）中枢神经症状，如共济失调、头晕、或接近晕厥；（三）末梢低灌注情况，如紫绀、苍白；（四）疲乏、气促、喘息、腿痉挛或者间歇性跛行；（五）运动中收缩压较基础值下降>10mmHg，运动功率增加血压不升，并伴有缺血症状；或高血压反应（无明显症状时，收缩压>250mmHg，我院为220mmHg）和/或舒张压>115mmHg；（六）在无Q波的导联（不包括V1和aVR导联）出现ST段抬高（1.0mm)，此外，ST段持续性压低，或者心电轴明显偏移；（七）较严重的心律失常，室上性心动过速，高度室性心律失常如多源性、短阵室速等。心肺运动检测参数运动处方的建立二.六分钟步行试验有氧运动无氧运动问卷MET测定法50调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性减轻体重或保持理想体重改善神经内分泌和自主神经功能消除情绪紧张，有助于改善睡眠提高机体的最大摄氧量和运动耐力提高骨骼肌摄氧和利用氧能力改善生活质量和社会适应能力冠心病患者规律的运动训练可降低15-31%

的全因死亡和心脏性死亡心脏运动康复的作用和可能机制52制定运动处方运动强度：中低强度有氧运动 无氧阈或60～80%VO2max/kg（METs） 以最大心率的60%－85%为指标

RPEBorg分级约13-15级运动方式：步行、自行车、太极拳……运动时间和频率：10-60分钟有氧训练运动康复程序运动计划心电、血压监护下的中等强度运动推荐运动康复次数为36次，不低于25次包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动运动步骤准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5-10分钟训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等，时间：20-60分钟频度：每周3-5次强度：