急性心肌梗死诊断及院前急要点课件

构筑健康长城，抵御“心血管意外”急性心肌梗死诊断及院前急救培训急性心肌梗死（AMI）---

急性心梗概述急救措施预防根据卫生部统计年鉴资料显示：近年来我国急性心梗的年发病率为0.2‰～0.6‰，呈逐年上升趋势，心肌梗死最常发生于中年男性，发生时平均年龄女性比男性大5-8岁，但女性患者预后差。

一、急性心肌梗死概述2、急性心肌梗死危险因素高血压与动脉粥样硬化不良生活习惯：如吸烟和过度饮酒缺乏体育锻炼、肥胖超重气候变化：如寒冷季节情绪激动、过度劳累休克、脱水、出血严重的心律失常

临床表现常有持久的胸骨后剧烈的压榨性疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。3、急性心肌梗死的临床表现（1）疼痛是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。其中60%左右的患者首要症状为胸痛。其余30-40%症状表现如下：疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。疼痛性质或为紧缩感、烧灼样疼痛常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。

压榨样或压迫性疼痛极少数的急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。

主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般疼痛发生的程度与梗死范围常呈正比，体温一般在37.5℃-38.5℃之间波动，很少超过39℃，持续1周左右。

(2)全身症状

（4）心律失常:约有75％～95％的心梗病人发生，多发生在起病1～2周内，以早期24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。是急性心梗早期死亡的重要原因之一。可将其分为快速心律失常和缓慢心律失常两类。

（5）低血压和休克

急性心肌梗死约有20%的患者发生休克，主要原因为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致。

（6）心力衰竭

主要是急性左心衰竭。急性心梗约有32%～48%发生。主要表现为：呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等左心衰症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿等右心衰竭的表现。典型的心肌梗死ECG的演变及分期 分期时间心电图表现早期（超急性期）数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出现近期（亚急期）数周→月ST段正常Q波

T波改变陈旧期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍异常Q波AMI的心电图演变2）、急性心肌梗死-实验室检查

1、白细胞升高血沉快2、血清肌酸激酶CK3、血清同功酶CK-MB在起病后4小时内增高，16～24h达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围4、血清肌钙蛋白TnT/I（TnI/TnT）增高5、AST天门冬酸氨基转移酶6、LDH乳酸脱氢酶急性心肌梗死--新的AMI诊断指南心肌损伤标记物显著增高（血清同功酶CK-MB、血清肌钙蛋白TnT/I等)并且具有下述一项即可诊断A、心电图新出现的病理性Q波B、心电图ST段、T波的动态改变C、典型胸痛症状D、心脏冠脉介入治疗后心绞痛：心电图区别急性心包炎：青壮年、疼痛因呼吸、咳嗽加重伴发热急性肺动脉栓塞：长期卧床、胸痛、咯血、呼吸困难、右心衰竭急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、胆石症急性主动脉夹层：剧烈的、撕裂样、进行性、下行性胸痛并达高峰急性心肌梗死-鉴别诊断住院前的诊治效果取决于几个因素，包括：

1、及时除颤;2、早期解除疼痛和稳定病人的情绪；

3、降低自主神经系统的过度活动和消除致命性心律失常，如室颤。但是，这些抢救措施不应影响迅速转送病人到医院。1.发现急性心肌梗死患者时，应让病人绝对卧床休息，立即吸氧。就地抢救，松解领口，室内保持安静和空气流通，不可搀扶病人走动或乱加搬动以免加重病情。二、入院后治疗（一）、心肌的再灌注治疗：1、适应症：持续胸痛>半小时，含服硝酸甘油不缓解相邻两个或多个导联ST段抬高(0.1mV以上)，或新出现束支传导阻滞最佳时间为发病<6小时内，6-12小时也可年龄小于70岁原则：早期、大量、迅速

2、溶解血栓药物选择：

a.链激酶SK（有抗原性，需皮试，给药前0.5h需肌注异丙嗪静注地塞米松防止副反应出现，半年内不能重复使用）

b.尿激酶UK

c.组织型纤溶酶原激活剂tPA，较第一代药物（尿激酶、链激酶）使阻塞血管再通率显著增高，且不良反应小，为第二代溶栓药。

（二）心律失常的治疗1、室颤的治疗：1.直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施，应争取在短时间内（1～2分钟）给予非同步直流电除颤，也可心内注射肾上腺素或利多卡因，再行电击，可提高成功率。若在发病后4分钟内除颤，成功率50%以上，4分钟以后仅有4%成功率。

若身边无除颤器应首先作心前区捶击2～3下，捶击心脏不复跳，立即进行胸外心脏按压，100次/min。（三）心力衰竭的治疗主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡或度冷丁和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺治疗洋地黄在梗塞发生后24小时宜尽量避免应用，可能引起室性心律失常。右室梗塞利尿剂应慎用。

（四）冠状动脉支架植入术及搭桥术1、适应症：A、对于溶栓治疗有出血禁忌症但适合再灌注治疗的病人。B、合并心源性休克的病人，且年龄<70岁，在休克发生18小时内进行。

2、目的：

以完全疏通梗死相关冠状动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的

自扩支架（self-expandablestent）：为一种不锈钢弹簧支架，由不锈钢合金丝编织成网状的筒型结构。使用时，支架被拉长并以其最小口径装在传送导管上，外面套以束缚膜。先用球囊扩张狭窄部位，然后将装有支架的传送导管沿导丝送至狭窄部位，后撤束缚膜使支架暴露并靠其本身弹性自行扩张，直至支架弹性扩张力与血管壁阻力平衡为止，最后支架紧贴于血管壁内壁上心源性休克的治疗对策1、对急性心梗并发心源性休克，单用内科药物治疗，其死亡率可高达80％－100%。且其中少数幸存者的5年生存率也仅40%，近年来临床治疗表明及时恢复梗塞心肌的血供，减轻受累心肌的负荷，能明显提高存活率。

2、对并发心源性休克患者直接冠状动脉支架植入治疗可使死亡率由传统疗法的80％以上降至40%左右。

3、尽早溶栓治疗亦可降低死亡率，如果失败可即刻行补救性冠状动脉支架植入。

预防措施一级预防:是指在已有心肌梗死危险因素存在，而疾病尚未发生或冠心病处于初始阶段时，立刻采用预防方法，以消除心肌梗死发生的危险起因。主要包涵合理膳食、控制体重，适当运动等预防初期冠状动脉粥样硬化，防预血栓初期产生，防预血管内皮损伤和冠状动脉痉挛的发生。

二级预防:指对已患冠心病的个体或群体采用方法，防止心肌梗死的发生。

三级预防:包涵重症救治，预防严重的心律失常、心力衰竭、心脏破裂等并发症的发生，进一步提高存活率，也包涵心肌梗死的痊愈治疗等。

保持心理平衡，避免情绪激动

心肌梗死的一级预防

注意气候变化、合理使用空调

合理控制饮食，避免暴饮暴食心梗的二级预防A、抗血小板聚集药物：阿司匹林（预防血栓形成）B、-阻滞剂：美托洛尔（降低心肌耗氧量，减少心律失常和猝死的发生）C、硝酸脂累药物：单硝酸异山梨酯（预防并且治疗心绞痛，扩张大冠状动脉，减低心脏的前、后负荷，使冠脉灌注量增加，以及缓解冠脉痉挛）

心肌梗死的二级预防

D、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI:卡托普利（扩张血管，减轻心脏前负荷）

E、应用降血脂类药物:主要为他汀类（降低血中的胆固醇和三酰甘油，以稳定易破裂的脂质斑块，改善血管内皮功能）

急性心肌梗死病人约70%有先兆症状，主要表现为突然明显加重的心绞痛发作;心绞痛性质程度较以往严重，使用硝酸甘油不易缓解;疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明显心律失常、心衰、休克、呼吸困难或晕厥等。先兆症状多在发病前1周出现，少数甚至提前数周，约40%的病人发生于梗死前1～2天，有的病人可以反复发作。对于出现此类症状人员，医务人员要高度警惕、及时处理。注意识别先兆

男性,57岁，发作性胸骨后闷痛2年，加重2小时。近2年来，每当过劳或情绪激动时，出现胸骨后闷痛，历时10分钟左右，休息后可自行缓解，未诊治。近一周胸痛发作频繁，每天2-3次。入院前2小时，无诱因突然出现胸骨后剧烈疼痛，持续不缓解，伴有窒息感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解,无盗汗,咳嗽、咳痰，咯血，二便正常。

既往吸烟20余年，每天1包,不嗜酒。病例思考查体:T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP140/9OmmHg。表情痛苦，颈静脉无怒张，双肺无异常。叩诊心界不大，心率80次/分，有期前收缩5-6次/分，未闻及杂音和心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图:STⅡ、Ⅲ、a