卵泡监测和促排卵课件

促排卵和卵泡监测

卵泡发育的基本过程

卵细胞的发生、分化、生长和凋亡卵泡的发育周期卵泡发育和促性腺激素的依赖关系卵泡发育的调控机制优势卵泡的选择促性腺激素阈值和卵泡的募集黄体期的过渡阶段FSH的卵泡募集窗Day1流产的发生率随年龄增长而明显上升

年龄组自然流产率

<3510%35-3918%40-4534%>4575%排卵的监测基础体温测定

1）排卵的回顾性参考；

2）是黄体功能不足的诊断参考；

3）是配合其它排卵功能检查的重要参考。宫颈粘液

1）可溶性蛋白、酶、纤溶成分及免疫物质和细胞因子的测定；

2）排卵前后黏液性状的自我预测。

排卵的监测子宫内膜活检

1）是黄体功能不足的诊断重要依据；

2）分泌相延期2天以上有诊断意义。B超监测

1）卵泡的生长发育，和排卵的发生；

2）子宫内膜的发育；

3）彩色多普勒对卵巢、卵泡和子宫血流动力学的监测。激素的测定

FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，

Ins，FBS等；检查的时间；重复检查的重要性；各项检查值的意义分析；排卵的监测激素的测定时相

Day3

FSH，LH，E2，T，PRL，

DHEA-S（或17-OHP）

Day13-14

E2，LH

Day22

P

激素的测定

各项检查值的意义分析

FSH（周期第3天）

FSH<10u/L，说明卵巢的反应尚佳；

FSH>20u/L,提示卵巢功能衰退；

FSH介于10-20u/L，随数值的增高而卵巢的反应越低。

FSH反复>18u/L,则促排卵成功的希望很小。排卵的监测激素的测定

各项检查值的意义分析

E2day3>80pg/ml

是监测卵泡发育的重要指标

1）血清E2<1835pmol/ml(500pg/ml),则说明患者卵巢反应不足；2）血清E2>11010pmol/ml(3000pg/ml)时，提示OHSS；

排卵的监测激素的测定

各项检查值的意义分析

P

周期第22-25天，即排卵后的7-8天：目前最准确可靠的判断排卵和黄体功能的证据。>15ng/ml,预示有排卵且黄体功能正常；10-15ng/ml的水平不能确定意义，需要重复测定；3-10ng/ml高度提示黄体功能不健；<3ng/ml可以明确未排卵。排卵的监测激素的测定

各项检查值的意义分析

T0.7-2.8nmol/L

过高的雄激素是慢性不排卵重要指标；选择性卵巢静脉取血鉴别卵巢来源性T；

DHEA-S<8.2umol/L特异性地鉴别肾上腺来源的雄激素；排卵的监测垂体性闭经———高泌乳素血征高泌乳素血征垂体微腺瘤（直径<10mm)垂体巨大腺瘤(直径>=10mm)

闭经、月经紊乱、不孕

大分子高泌乳素血征高泌乳素血征垂体微腺瘤（直径<10mm)垂体巨大腺瘤(直径>=10mmPRL

大分子PRL血征复查PRL

排除继发原因病理性PRL

纠正原发病补充甲状腺激素避免某些药物垂体MRI

正常垂体

微腺瘤

巨大腺瘤

无症状

有症状

随访PRL每年一次

治疗

诊断程序排卵的监测腹腔镜和宫腔镜

观察卵巢形态和排卵的标记。排卵的监测促排卵的药物克罗米芬

50mg/片

释卵芬Serophene，(瑞士雪兰诺公司),

克罗米芬（国产）促性腺激素

FSH

卵泡刺激素

75单位/支肌注;

丽申宝

(丽珠公司);

rFSH

基因重组FSH

皮下

Gonal-F

果纳芬(瑞士雪兰诺公司)，

Puregon普丽康(荷兰欧加农公司).

促排卵的药物HMG

人绝经后促性腺激素

75单位/支肌注。含

FSH75单位和LH75单位。尿促性腺激素（丽珠集团）

HCG

人绒毛膜促性腺激素

500单位/支，2000单位/支，5000单位/支。

500单位肌注（国产）

2000单位/支，5000单位/支肌注

Profasi(瑞士雪兰诺公司)，

Penigon(荷兰欧加农公司)

GnRH-a使用的时间---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+212223242526272829301234567---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+1234567891011121314151617GnRH-aGnRH-a拮抗剂和激动剂的不同原理OChCG123456788910111213FSHGnRHant0.25mgprogesteroneLeadingfolliclesize14mm5Days程序化的灵活的拮抗剂方案促排卵的药物其它或参与促排卵的药物雌激素

倍美力0.625mg/片戊酸雌二醇1mg/片溴隐停

2.5mg/片甲状腺素

40mg/片孕激素

黄体酮20mg，各种阴道剂型避孕药

短效避孕片垂体MRI正常垂体，有症状微腺瘤，有症状巨大腺瘤多巴胺受体激动剂其它垂体激素PRL正常6m后PRL6m后PRL孤立性PRL空蝶鞍无症状有症状多巴胺受体激动剂垂体手术定期测定PRL垂体手术PRL正常6m后PRL6m后PRL无症状有症状定期测定PRL垂体手术高催乳素血征治疗程序+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+-FSH和LHE212345678天升调节降调节GnRH-a的持续刺激促排卵的指征一部分排卵障碍的患者：病因的诊断和找出排卵障碍的环节是进行促排卵前的必要步骤。并非所有的排卵障碍都能行促排卵治疗，有的则需经过治疗后才能促排卵。辅助生育技术的使用：根据不同的助孕方法、年龄、内分泌状态选择不同的促排卵方案。

强调促排卵方案的个体化人工授精促排卵指征排卵障碍性不孕不明原因不孕自然周期失败促排卵方案人工授精的促排卵方案克罗米芬+E2+HCG

|克罗米芬|HCGIUIB超黄体酮

|

雌激素|

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324

促排卵方案克罗米芬+HMG+HCG

|克罗米芬|HCGIUIB超黄体酮

HMG↓↓↓↓↓+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-123456789101112131415161718192021222324FSH或HMG+HCGFSH或HMGHCGIUIB超黄体酮

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-

123456789101112131415161718192021222324HCG的扳机时间一般促排卵方案中HCG的使用主要依靠以下标准：B超监测卵泡直径：最大卵泡直径>18mm，最佳直径为20-24mm。雌激素水平：血清E2水平在734-1835pmol/ml，平均每个卵泡最佳浓度为1103-1639pmol/ml（300-450pg/ml）。宫颈粘液：Insler'评分≥8分，最佳为10分。尿LH：排卵前每天2次测尿LH，如测到内源性LH阳性时，卵泡直径尚不足16mm，此为隐匿性早熟的LH峰，此周期放弃；若尿LH阳性时，卵泡直径、E2值、宫颈粘液均已达标，则立即给HCG5000单位肌注。尿LH试纸测定促排卵方案试管婴儿周期促排卵的常用方案----GnRH-a+FSH和/或HMG+HCG长方案

|GnRH-a|HCG取卵胚胎移植

|

促性腺激素|

+--+--++--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-21221234567891011121314151617181920

|GnRH-a

|HCG取卵胚胎移植

|

促性腺激素

|

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+1234567891011121314151617272829303132+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+-内原性FSH和LH外源性FSH和LH2112345678910周期天数GnRH-a促排卵方案短方案（flareup）

|GnRH-a|HCG取卵胚胎移植

|

促性腺激素|

+--+--++--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-21221234567891011121314151617181920超短方案

|GnRH-a|HCG取卵胚胎移植

|

促性腺激素|

+--+--++--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-21221234567891011121314151617181920+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+-内原性FSH和LH外源性FSH和LH周期天数12345678910GnRH-aABCA生发泡期（GV）B生发泡破裂（GVBD）M-IC成熟分裂期M-II受精后第16小时受精后第40小时受精后第3天受精后第4天受精后第5天促排卵的并发症

多胎妊娠发生率服用克罗米芬6-8%

促性腺激素15-53%根据人类生殖和胚胎学组织（HFEA）报道

27.4%促排卵的并发症

多胎妊娠围产儿并发症

早产和低体重平均孕周双胎37

三胎33.5

四胎31.5促排卵的并发症

多胎妊娠罹病率与死亡率

大脑性麻痹是单胎的双胎3-7倍三胎>10倍

围产儿死亡率

双胎5倍三胎8倍

新生儿死亡率多胎7倍促排卵的并发症多胎妊娠

支出费用产科护理新生儿护理双胎2.1倍13倍三胎4.5倍41倍四胎7倍77倍产科并发症妊高征贫血羊水过多产后出血促排卵的并发症促排卵的并发症卵巢过度刺激综合征（OHSS）OHSS的易患因素年轻且瘦小多囊卵巢综合征患者（PCOS）卵泡个数>15个，血清E2水平>5500pmol/ml

B超卵巢图象呈“项链”征

HCG刺激剂量较大，时间较长，妊娠促排卵的并发症

卵巢过度刺激综合征（OHSS）

轻度OHSS

Ⅰ级腹胀与不适

Ⅱ级Ⅰ级+恶心、呕吐和/或腹水，卵巢增大至5-12cm

中度OHSS

Ⅲ级轻度OHSS征象+B超显示腹水

重度OHSS

Ⅳ级中度OHSS征象+B超显示腹水和/或胸水，呼吸困难

Ⅴ级所有以上征象+血容量改变，因血液浓缩引起的血液粘稠度增加，凝血功能异常，肾灌注不足，肾衰卵巢过度刺激综合征的胚胎移植标准血清E2≥11010pmol/ml（3000pg/ml）、卵泡数≥20是卵巢过度刺激阈值指标①血清E2≤11010pmol/ml（3000pg/ml）、无OHSS表现者，可直接作胚胎移植。②E2在5505～11010pmol/m（1500～3000pg/ml）移植胚泡后需作黄体支持时，宜选用黄体酮。③血清E2≥20185pmol/ml（5500pg/ml）、总卵泡数≥40者禁用hCG促排卵，此时可以使用促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂抑制卵巢过度刺激反应。④血清E2在11010～18350pmol/ml（3000～5000pg/ml），卵泡数在20～40之间的病例，仍可用hCG，但宜采用胚泡泠冻，暂不作新鲜胚胎移植。卵泡超声评分法：评分方法为：

卵泡平均直径5～8mm为1分；

9～12mm为1.5分；

13～16mm为2分；≥17mm为3分;

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