胆汁瘤biloma的诊断和治疗课件

胆汁瘤（biloma）的诊断和治疗胆汁瘤的概念1979年Gould和Patel首次提出“胆汁瘤”的概念。胆汁瘤是指胆汁因各种原因从肝胆管腔内渗出到肝实质内、肝包膜下或腹腔小网膜囊内形成包裹性胆汁淤积,可引起发热、腹痛、黄疸等症状，在超声、CT等影像上表现为囊性肿瘤样结构,即胆漏被包裹后形成的胆汁囊肿。胆汁瘤的分类根据胆汁瘤形成的原因可将其分为：（1）外伤性；（2）医源性；（3）自发性；根据形成部位分为：（1）肝内性；（2）肝外性。医源性胆汁瘤见于：（1）肝胆手术中误伤胆管或损伤/结扎肝动脉；（2）肝癌介入治疗，如TACE术，较为常见，可能的机制：肝内胆管的血供全部来自相伴的肝动脉，当行肝动脉栓塞或损伤时，可能会引起相应胆管发生缺血性坏死，胆管损伤，纤维组织增生，近端胆管因胆汁淤积，漏出，胆管内压力增高或破裂而发生扩张形成胆汁瘤。（3）ERCP取石或胆道支架术后并发胆汁瘤，机制可能是ERCP术中导丝头端损伤胆管壁，造影剂压力过高；其次基础疾病的存在：胆管癌、胆管结石等导致胆管水肿，易损伤，特别是有放化疗史的病人，以上均可导致胆管损伤缺血坏死，甚至胆管破裂，导致胆汁淤积，形成胆汁瘤。（4）肝移植术后，肝动脉闭塞，导致胆管缺血坏死继发胆汁瘤。胆管血供模式图肝胆手术合并血管损伤的后果和出现时间动脉几个小时或星期后出现假性动脉瘤致腹腔或胆道出血胆管几天后胆管坏死致弥漫性腹膜炎吻合修复后可致吻合口破裂、瘘管形成腹腔脓肿或弥漫性腹膜炎数周～数年胆管或吻合口狭窄导致肝萎缩、肝脓肿数月～数年如没有合理治疗导致复发性胆管炎、肝内结石和继发胆管狭窄肝脏几小时出现肝坏死数天～数周肝坏死及脓肿形成数月～数年肝萎缩，可无症状StevenM.HPB.2011,13:1-14TACE与胆汁瘤TACE治疗所形成的胆汁瘤是由于TACE导致肝内胆管坏死所致。胆汁瘤是肝动脉化疗栓塞术中比较少见,但却比较严重的并发症,发生率Chung等报道,为3.1%(11/351);王翔等报道,为0.9%(35/3948)。在肝脏介入治疗后,特别是超选介入后,由于肝动脉阻塞可引起胆管上皮的坏死,胆汁可以外溢形成胆汁瘤。肝内胆管的血供全部来自相伴行的细小肝动脉，介入治疗多次栓塞这些邻近肝癌的动脉分支，可能引起相应胆管发生缺血性坏死、纤维组织增生，而近端胆管因胆汁淤积、漏出、胆管内压力增高而发生扩张或形成胆汁瘤。目前认为胆汁瘤更多发生于肝转移性肿瘤、少血供肿瘤、无肝硬变者使用铂类制剂与碘油乳化后做TACE。肝移植与胆汁瘤原位肝移植或肝动脉重建后：肝动脉闭塞可造成胆管树发生严重的缺血性损伤，胆管壁破坏致胆汁漏出，在肝内形成局部积液，并发感染，引起的脓毒血症进一步加重胆管树的破坏，形成恶性循环。诊断胆汁瘤临床上并不多见，但诊断不难，根据CT表现及临床症状可作出诊断，超声引导下穿刺抽出混有坏死组织的胆汁样液体可确诊。根据主要CT征象将胆汁瘤分为3种类型：囊状改变；柱状改变；“软藤状”胆管扩张。

Sakamoto指出,由于胆管的供血动脉闭塞或药物刺激等原因造成局部胆管上皮的缺血性坏死,在胆管系统高压的情况下,胆汁突破胆管的薄弱部分进入肝实质,如果在局部形成包裹,则称为囊状胆汁瘤,如果胆汁沿着胆管系统聚集,则称为柱状胆汁瘤。为便于诊断及处理，将胆汁瘤分为五型：

Ⅰ型（闭合型），胆汁外溢被包裹呈一独立的囊肿，胆管破损处已修复闭合，其临床表现为距胆管较近或较远的腹部肿块，伴腹痛，穿刺有胆汁抽出。Ⅱ型（交通型），胆汁囊肿与胆管相通，胆管破损处未闭合，胆汁瘤可持续增大。Ⅲ型（外瘘型），胆汁囊肿与腹壁穿通形成胆外瘘。Ⅳ型（内瘘型），胆汁瘤分别与胸腔或腹腔不同脏器穿通，而出现相应的临床症状。Ⅴ型（腹膜炎型），胆汁瘤因病理或外力作用破溃，胆汁弥漫性进入腹腔形成胆汁性腹膜炎。ERCP术后并发胆汁瘤

患者女性，56岁，农民，主因“胆囊切除术后5天，腹痛4天”于2013年7月15日入院，5天前因胆囊结石于外院行胆囊切除术，术后反复上腹绞痛，外院CT未见明确胆管结石。入院查体：巩膜无黄染，上腹压痛。腹部CT示：未见明显异常。MRCP示:胆总管显示扩张，直径约1.2CM，胆总管下端见有一大小约4MM左右充盈缺损影，考虑胆总管下端结石伴有胆总管扩张。肝脏内多枚小囊肿信号影。考虑胆总管结石，肝囊肿（图2）。术前诊断：1.胆总管结石；2.胆囊切除术后。患者入院后第8天行ERCP+EST+取石+ENBD(图3)，顺利取出小结石1枚，留置鼻胆管引流。术后恢复可，术后一周复查血常规、淀粉酶、肝肾功能基本正常，给予出院。出院后1周再次因腹痛来诊，腹部CT示肝周、胆囊床区可见多发大小不等囊性低密度影。诊断胆汁瘤，经手术穿刺引流治疗后腹痛缓解。随访4个月，恢复良好。

图1术前CT胆囊切术后改变图2MRCP胆总管下端结石伴有胆总管扩张

图3ERCP术中造影胆总管下端负性阴影图4术后肝周、胆囊床区见多发囊性低密度影图3CT提示左肝巨大低密度积液区图4ERCP更换两根内支架管后治愈一例胆汁瘤的MR表现长金属支架引流感染性胆汁瘤。A：CT可见肝右叶前方一巨大胆汁瘤；B：超声内镜下穿刺胆汁瘤；C：透视可见长金属支架和6F的鼻胆管；D：CT下发现胆汁瘤消失。

急性胰腺炎后并发肝内胆汁瘤胆汁瘤边缘可见强化的门静脉分支经皮经肝穿刺置管引流后胆汁瘤的治疗症状不明显、证实为单纯胆汁瘤且较小的病例，以内科的消炎、利胆、保肝治疗为主，并定期观察。药物方面，有学者试用熊去氧胆酸可改善胆汁淤积。胆汁瘤的治疗对引起临床症状的病例：经皮穿刺引流：与胆管不相通的病例可仅通过引流治愈；经皮穿刺引流+ERCP支架内引流/ENBD/PTCD胆道引流：胆汁瘤与胆管相通者除了胆汁瘤穿刺引流外更加强调要保持胆道通畅，需要ERCP内引流或者PTCD胆道外引流，甚至行ERCP＋PTCD；抗生素持续滴入：如果胆汁瘤与胆管相通，可从胆汁瘤内24h持续滴入抗生素，并且保持胆道引流通畅；肝切除：引流无效可以考虑手术切除胆汁瘤以及其受损胆管引流的部分肝脏；肝移植治疗：全肝多发性胆汁瘤、反复感染、无法行肝切除者。探讨复杂性肝内胆汁瘤的诊治及外科处理主要临床表现为腹痛、黄疸、反复发热等.胆道感染很难控制,内科保守治疗无效.B超和CT扫描提示肝脏有囊状或柱状占位性病变,囊肿穿刺可抽出胆汁样的液体明确诊断.3例中1例行ERCP加胆汁瘤穿刺引流术,1例行PTCD管引流加胆汁瘤穿刺引流术,1例行再次肝移植术.随访6个月至2年,效果良好.对于内科保守治疗无效的病人,可先行胆汁瘤穿刺引流术附加胆道引流,如仍无好转可以考虑外科手术切除,部分病人可能需要肝移植。

--------杨甲梅,第二军医大学附属东方肝胆外科医院中华肝胆外科杂志2007,13(8)乏血供肝脏肿瘤经肝动脉化疗栓塞后胆汁瘤形成(附11例报道)胆管癌患者5例,肝癌4例,结肠癌肝转移2例。胆汁瘤形成于末次TACE后2~4周,7例穿刺引流证实胆汁瘤与胆道相通。7例同时接受PTCD者胆汁瘤愈合,3例未接受PTCD者,胆汁瘤引流管无法拔除,另1例死于引流后1月肾功能衰竭。胆汁瘤形成与TACE中碘油栓塞、淤滞有关。胆汁瘤引流非常重要,部分患者PTCD可降低胆道压力加速胆汁瘤愈合。

----龚高全等;复旦学报(医学版)