肺功能在COPD中临床应用课件

肺功能在COPD中的应用呼吸科顾宇彤没有肺功能就没有COPD！COPD的定义不完全可逆的气流受限进行性发展对有害颗粒和气体的肺部异常炎症反应一种可以预防、可以治疗的疾病不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应哮喘与COPD哮喘的发病机制和治疗反应与ＣＯＰＤ不同，因此被认为是不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和ＣＯＰＤ很难鉴别，但应按照哮喘治疗。在普通人群中，哮喘和ＣＯＰＤ的发病率较高，因此部分人群同时合并存在两种疾病。其特点为明显的气流受限，对支气管扩张剂的反应很好，但是１秒钟用力呼气容积（ＦＥＶ１）不能达到正常，并且进行性加重。COPD的病理生理慢性气道炎症气道壁

蛋白酶-抗蛋白酶失衡肺泡壁破坏

氧化应激黏液纤毛

平滑肌痉挛

气道重塑黏液腺增生

气道壁增厚

气道壁弹性减退

肺泡壁弹性减退

肺泡腔扩大COPD的病理生理气道狭窄气流可逆性阻塞

气体陷闭气流不可逆阻塞

气道阻力增加

阻塞性肺气肿肺动态顺应性减小

肺间质纤维化肺静态顺应性增加

肺动脉高压弥散障碍

通气血流比例失调肺功能测定方法体描仪：金标准，复杂

直接测定压力、容积、流速，计算阻力肺量仪：常规，简单，准确性与测定质

量相关

测定容积、流速，判断阻力和容量。不能测定压力。脉冲震荡肺功能（IOS）：发展方向，影响因素、准确性以及与肺量仪的相关性有待研究运动试验：呼吸储备。COPD常规肺功能改变轻度中度重度极重度VCN或RVN或TLCN或RV/TLCMVVFEV1/predNFEV1/FVCCOPD常规肺功能改变VC大于等于FVC，IC减少FRV逐渐增加，接近压力容积曲线的高位拐点DLCO减少VD/VT增加通气血流比例失调分流正常或增加COPD平静呼吸图形改变限制性阻塞性浅而快深而慢COPD最大通气量图形改变正常限制阻塞COPD流速容量曲线改变限制性通气流速容量曲线大气道阻塞流速容量曲线呼吸肌无力流速容量曲线COPD与小气道功能小气道功能异常不一定发展成COPD其他可引起小气道功能异常的疾病：

特发性肺间质纤维化

结节病

闭塞性细支气管炎鉴别：HRCT，特别是吸气-呼气双相HRCT小气道功能检查项目最大呼气流量－容积曲线，MEFV低密度混合气体MEFV闭合容积频率依赖性肺顺应性有希望的新方法：呼气相负压

IOS？COPD的小气道功能改变MEFV小气道功能障碍

Vmax50和Vmax25实测值/预计值<70%,Vmax50/Vmax25<2.5

COPD闭合容积判定指标：CV/VC%,CV/TLC%,CV/FVC%正常值：预计值公式计算增加提示小气道阻塞CV/FVC%>100,静息时已有小气道阻塞如常规肺功能异常，则没有必要进行CV检查COPD频率依赖性肺顺应性快速呼吸频率（60次/min）时的动态肺顺应性小气道疾病时，动态肺顺应性有随呼吸频率增快而降低倾向，是监测小气道疾病最敏感的指标Qs/Qt计算公式

PaCO2

PAO2=PiO2-

R

=(760-47)×FiO2

－1.25×PaCO2

PA-aDO2＝

PAO2－

PaO2PaO2>20Kpa时

PA-aDO2×0.0031

Qs/Qt＝

(CaO2-CvO2)+PA-aDO2×0.0031正常人CaO2-CvO2＝5

重病人心功能代偿良好时CaO2-CvO2＝3.5

重病人心功能失代偿时CaO2-CvO2＝5－7正常值2－5％COPD弥散功能DLCO，DLCO/VA下降吸氧较易纠正哮喘正常COPD的IOS改变R5：总气道阻力，大于150%R20：中心气道阻力，大于150%R5-R20：周边气道阻力Fres：响应频率，右移呼气阻抗和吸气阻抗分离，中间有空白区-提示气体陷闭，典型改变X5：周边弹性阻力，小于预计值-0.2kpal/l/s

优点：明确阻塞部位COPD运动试验特点：通气需要增加，通气能力降低

氧供尚能代偿表现1、呼吸困难指数(VEmax/MVV)上升

2、最大氧耗量下降

3、无氧阈未提前出现

4、静息时VD/VT升高，运动时不下降

VE/VCO2升高

5、同等做功量所用摄氧量增加

6、PaO2运动时较静息时降低，

PaCO2增加倾向COPD运动耐力评价指标比较6分钟行走距离最大氧耗量80%极量运动耐力运动时间

敏感性逐渐增高肺功能在COPD诊断中的应用COPD诊断标准：

FEV1/FVC小于70%

（严格地吸解痉药后FEV1）排除已知特异性病理的气流阻塞性疾病如囊性纤维化、闭塞性细支气管炎等肺功能在COPD诊断中的应用高危人群早期诊断

常规肺功能

小气道功能

吸气末负压

IOSIOS明确阻塞部位，如有胸外阻塞考虑合并症如重叠综合症（COPD+睡眠呼吸暂停综合症）可能。通气功能障碍分型COPD分级

分级 FEV1.0占预计值％

I级（轻） ≥70 II级（中） 50～69 III级（重） <502003GOLD分级标准GOLD分级优缺点一.优点FEV1/FVC二.缺点0级中无症状的时间长短无FEV1/FVC的可逆性三.补充和研究0级的临床意义(戒烟的意义)0级不是COPD诊断不能凭因症就诊，要高危人群普查2004新指南严重程度分级改进与ＧＯＬＤ观点略有不同，新指南认为，ＦＥＶ１并不能完全反映ＣＯＰＤ复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。新指南强调了体质指数（ＢＭＩ）和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。体质指数ＢＭＩBMI＝BW（Kg）/身高2（m）世界卫生组织对体质指数(亚裔人士)的标准为正常值18.5-22.9，营养不良时低于18.5。新指南ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２的COPD患者病死率增高（欧美标准）。

功能性呼吸困难分级

-英国医学研究委员会的呼吸困难量表０：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）１：快走或上缓坡时有气短２：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸３：在平地上步行１００米或数分钟后需要停下来呼吸４：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。COPD与气体陷闭ＣＯＰＤ患者最突出的症状是呼吸困难和日常活动受限。气流受限所引起的气体陷闭可能是ＣＯＰＤ患者呼吸困难和活动受限的重要因素。与气流测量指标相比，反映气体陷闭的肺功能指标例如吸气容量(ＩＣ)与呼吸困难及活动受限改善的关系更密切。评价支气管扩张药疗效ＩＣ比ＦＥＶ1效果好与改善患者运动时间关系最密切的肺功能指标是ＩＣ（吸气容量）的改变

评价ＣＯＰＤ预后的指标ＢＯＤＥ分级系统

Ｂ：体质指数

Ｏ：气流阻塞（FEV1、IC)

Ｄ：呼吸困难

Ｅ：运动能力（最大氧耗量、６分钟行走试验）该分级系统对ＣＯＰＤ呼吸相关死亡或其他原因所致死亡的预测作用优于单独使用ＦＥＶ1阻塞性肺气肿的判定预测手术风险肺切除损失肺功能的计算左肺8肺段占45％，右肺10肺段占55％LPT左右肺功能百分比同位素左右肺灌注百分比或切除部位肺灌注占全肺百分比卡伦氏导管左右肺功能百分比右上肺切除损失肺功能的计算

术后FEV1.0=术前FEV1.0×55％×3/10侧位肺功能指导戒烟多项研究证实：戒烟是目前唯一能减缓FEV1下降的方法

戒烟是最有效和疗效经济学最佳的干预措施，可降低发展为COPD的危险评价和监测病情常规肺功能支气管扩张试验吸入糖皮质激素试验：吸药6周-3月，按

支气管扩张试验方法计算改善率。动脉血气分析：FEV1<40%Pred或有呼吸衰竭、右心衰竭临床征象的病人气道阻塞的可逆性判定

－支气管扩张试验试验前6h停用ß2－受体兴奋剂吸入试验前12h停用口服ß2－受体兴奋剂休息20min－测FEV1或PEF－吸药，20min后－测FEV1或PEF吸药后测定值－吸药前测定值

通气改善率＝

吸药前测定值支气管扩张试验判断标准改善率>15%为阳性15％－24％轻度可逆25％－40％中度可逆>40%高度可逆

前提：FEV1.0增加大于200ml支气管扩张试验的应用明确或排除有无合并哮喘的诊断，指导制订初始的治疗决策了解和比较支气管扩张剂的疗效了解激素的疗效COPD患者是否需吸入激素COPD患者是否需长期使用支气管扩张剂指导用药-药物治疗现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态目前没有药物能够改变肺功能下降的速度

吸入治疗吸入治疗为首选必须必须教育患者正确使用各种吸入器，相当数量的患者使用定量雾化吸入器ＭＤＩ时不能有效地配合呼吸，可以使用干粉吸入器ＤＰＩ

或者储雾器，后者在吸入皮质激素时很有用，可以减少药物在口咽部沉积等局部副作用向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂有三类：β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此ＦＥＶ１的增加可能会很小，但肺容积常有较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。ＣＯＰＤ越严重，肺容积改变相对于ＦＥＶ１改变来说越重要。ＦＶＣ和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力，可能影响支气管扩张剂的治疗效果。吸入糖皮质激素在有反复病情恶化史和严重气道阻塞一秒用力呼气量与用力肺活量比值（ＦＥＶ１／

ＦＶＣ）＜

５０％的患者中应使用皮质类固醇激素

联合用药吸入长效β受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段。在ＦＥＶ１＜５０％预计值的患者中，联合用药改善急性发作和健康状态的效果明显优于单一用药。

稳定期COPD的处理

-分级治疗计划指导呼吸锻炼深慢腹式缩唇呼吸

深慢——降低呼吸功

腹式——增加呼吸效率

缩唇——加PEEP，减少气体陷闭气功：吸-停-呼调息——改善气体分布，改善通气血流比例，提高血氧分压和氧饱和度指导呼吸肌锻炼负荷呼吸锻炼等CO2过度通气锻炼上肢运动为主的锻炼经面罩IPPB负压通气

长期坚持可增强呼吸肌力，预防呼吸肌疲劳。

停止锻炼1年作用减退至消失指导全身运动锻炼运动强度VO2max－70％持续时间5-20分钟频度1-3次/天5次以上/周方式行走、慢跑、上楼、踏车指导长期家庭氧疗长期氧疗增加生存期指征缓解期PaO2<55mmHgPaO255-59mmHg,伴继发性RbcHb或肺心病、右心衰方法鼻导管、面罩、经皮气管导管氧源：钢筒、制氧机、液氧流量：1-2升/分时间：>15h/d指导营养治疗COPD缓解期REE增加20-40%

COPD急性发作期REE增加50-70%

COPD患者营养不良的产生机制呼吸负荷、能量需求COPD营