基层医师如何面对acs红课件

基层医师如何面对ACS一、基本概念心血管疾病的逐渐发展过程ACS的分类二、ACS的诊断2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）的《NSTE-ACS的诊疗指南》及2012年欧洲心脏病学会（ESC）新公布的《STEMI处理指南》均强调ACS处理的时间窗，指南规定：从患者首诊到做完第1份心电图不得超过10min，即在10min内医生须完成问诊、体格检查、简单的诊断及鉴别诊断、第1份心电图；若患者为STEMI，则须首诊到溶栓不得超过30min；若患者行介入治疗，则须在90min内完成首诊、转运到介入治疗的整个过程。总之，ACS前期的处置十分关键。详细病史采集与诊断和鉴别诊断相关的问题主要症状诱发或缓解因素胸痛性质是否向周围放射伴随症状是否有心血管危险因素既往史（尤其是心血管病病史）与再灌注相关的问题症状的开始时间是否检查了心电图是否有溶栓或冠状动脉介入术（PCI）禁忌证ACS危险度的评估全科医生切勿忽略这些问题，因其与患者的下一步治疗密切相关。重点体格检查体格检查首先应检查患者的生命体征，若患者生命体征不稳定，须先救命再治病。体检重点在于心、肺、腹的检查。同时，切勿忘记检查神经系统，因其可能与未来可否进行溶栓或抗血小板治疗相关。以下体征提示患者的风险增加，须特别小心：低血压、大汗淋漓、心动过速、肺部音或颈静脉怒张、新增的心脏杂音或心音改变、周围动脉搏动减弱、卒中体征等。明晰诊断步骤并非所有的胸痛都是ACS，ACS也未必就表现为胸痛，故须进行诊断和鉴别诊断。进行鉴别诊断时：首先应排除威胁生命的疾病（如主动脉夹层、肺栓塞或大面积气胸）；然后再排除病情相对风险小的疾病。对于可引起胸痛的其他心源性（心肌炎或心包炎）或非心源性（食管反流或食管痉挛）病因，均须进行相应的鉴别。STEMI和NSTEMI之间的对比心肌梗死的心电图检测ST段抬高的标准两个相邻导联J点新出现的ST段抬高：在男性和女性除V2～V3导联以外所有导联≥0.1mV。在≥40岁的男性，V2～V3导联≥0.2mV；在<40岁男性，V2～V3导联≥0.25mV。在女性，V2～V3导联≥0.15mV。既往心肌梗死相关的ECG变化V2～V3导联Q波≥0.02秒或出现QS波群，或任意两个相邻导联组(Ⅰ、aVL；V1～V6；Ⅱ、Ⅲ、aVF)中出现Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF或V4～V6导联Q波≥0.03秒和深度≥0.1mV或QS波群，或V1～V2导联R波≥0.04秒和与正向T波一致的R/S≥1。心肌梗死的心电图动态演变影响心肌梗死心电图诊断的情形初始诊断首次接诊后，对所有疑似STEMI的患者应尽快（最好<10min）开始12导联ECG监测并作出诊断。对高度怀疑下壁基底部梗死（回旋支闭塞）的患者，应考虑加行后壁导联。急性期需常规检测血清标志物，但无需等待结果后再开始再灌注治疗。对于存在心肌缺血持续的症状和体征，并出现以下不典型ECG表现的患者需立即治疗：左束支传导阻滞（LBBB）室性心律ST段抬高未达到诊断标准，但持续存在心肌缺血症状孤立的后壁心肌梗死aVR导联ST段抬高四、STE-ACS的处理2.抗血小板治疗1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg）并持续用药（50-325mg，常用量100mg1次/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；如可转至有能力的医院行直接PCI，应给予负荷剂量氯吡格雷600mg。3、

静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；3.抗心肌缺血治疗硝酸酯类：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药。收缩压<90mmHg、心率<50次/min或心率>100次/min以及右室梗死的患者禁用。β-受体阻滞剂：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2次/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常者禁用。5.心源性休克的防治药物治疗包括抗栓治疗、补液、升压药及正性肌力药。基层医院一般受限于硬件条件，很难采取药物以外的方式治疗心源性休克，因此识别高危患者，及时转院更为重要。心源性休克的危险因素：年龄＞70岁；收缩压＜120mmHg；窦性心动过速并且心率＞110bpm或者心率＜60bpm；自STEMI症状发生以来发病时间。危险因素的数量越多，发生心源性休克的危险性就越高6.溶栓治疗溶栓治疗是重要的再灌注策略，特别是在那些无法在推荐的时间窗内为STEMI患者提供直接PCI的情况下。症状发作12h内，在首次接诊后120min无法进行PCI治疗，且无溶栓禁忌症的患者推荐溶栓治疗。患者就诊早（发病后2h内）、梗死面积大、大出血风险低，且首次接诊至球囊扩张时间>90min，应考虑溶栓治疗。推荐使用纤维蛋白特异性溶栓剂（如阿替普酶）。必须同时口服或静脉应用阿司匹林。除阿司匹林外，推荐同时服用氯吡格雷。（1）药物剂量链/尿激酶：30~60min内静脉应用150万单位；（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg）阿替普酶：15mg静脉快速推注；0.75mg/kg，30min内静脉应用（最大为50mg），继以0.5mg/kg，60min内静脉应用（最大量35mg）（2）抗栓与溶栓协同治疗STEMI患者接受溶栓治疗的同时推荐加用抗凝药治疗，直至血管重建或住院治疗满8天。抗凝药物可为依诺肝素或普通肝素。接受链激酶治疗的患者，给予磺达肝葵钠静脉快速推注及静脉输注。（3）抗栓药物剂量普通肝素：60单位/kg静脉快速推注，最大剂量4000单位，之后12单位/kg静脉输注，最大剂量为1000单位/h，持续24~48h。目标aPTT：用药后3、6、12及24h检测达到50~70s或为参考值的1.5~2.0倍。依诺肝素：<75岁的患者：30mg静脉快速推注，15min后1mg/kg皮下注射12h/次，直至出院（最多8天）。前两次给药不超过100mg。>75岁的患者：不能静脉快速推注；起始剂量0.75mg/kg皮下注射，前两次最大剂量为75mg肌酐清除率<30mL/min者，无论年龄如何，皮下注射应为24h/次磺达肝葵钠：2.5mg静脉快速推注，之后2.5mg每天一次皮下注射，直至出院（最多8天）（4）溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症既往任何时间发生颅内出血或不明原因的卒中之前6个月内发生过缺血性卒中中枢神经系统受损或肿瘤或房室畸形过去1个月内发生胃肠道出血已知的出血性疾病（除外月经）主动脉夹层24h内曾行无压迫性穿刺（如肝活检、腰椎穿刺）相对禁忌症之前6个月内出现短暂性脑缺血口服抗凝药物妊娠或产后1周内难治性高血压（收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg）重症肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡长时间或创伤性复苏STEMI患者干预延迟时间的各组分及理想的时间出现症状患者延迟首次接诊明确诊断再灌注治疗≤10min系统延迟直接PCI：最佳时间≤60~90min溶栓：最佳时间≤30min至再灌注治疗的时间如行直接PCI，导丝经过犯罪动脉时如溶栓，开始快速推注或输注时诊断为STEMI可直接行PCI的中心急诊室或不能行直接PCI的中心<120min能否行PCI是否立即溶栓治疗直接PCI补救性PCI是否冠脉造影溶栓治疗是否成功立即转诊至PCI中心

立即转诊至PCI中心最好≤30min最好＜60min立即最好3~24h五、NSTE-ACS的处理非ST段抬高型ACS危险性分层高危（以下任何一条）：缺血症状在48h内恶化长时间进行性静息性胸痛（>20min）低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心衰，心动过缓或心动过速，年龄>75岁ECG改变：静息心绞痛伴一过性ST段改变（>0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室速心肌标志物（TnI、TnT）明显增高（>0.1ng/ml）中危（无高危特征但具备下列其中1条）：既往MI、周围或脑血管疾病或冠状动脉搭桥，既往使用阿司匹林静息痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级III级或IV级心绞痛，但无长时间（>20min）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛年龄>70岁ECG改变：T波倒置>20mV，病理性Q波或多个导联静息ST段压低<0.1mVTnI或TnT轻度升高（0.01~0.1ng/ml）低危（无高中危特征，但有下列特征）：心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内无新发心绞痛胸痛期间ECG正常或无变化心肌标志物正常UA严重程度分级根据发生的严重程度I级：严重的初发型或恶化型心绞痛，无静息时痛；II级：亚急性静息型心绞痛（在就诊前1个月内发生），但近48h内无发作；III级：急性静息型心绞痛，在48h内有发作。根据发生的临床环境A级：继发性UA。在冠状动脉狭窄的基础上，存在加重心肌缺血的其他诱因：加重心肌耗氧的因素；减少冠状动脉血流的因素；血液携氧能力下降。B级：原发性UA。最常见类型。C级：MI后心绞痛，发生于MI后2周内的UA。六、NSTE-ACS的处理1、一般内科治疗（与前相同）；2、药物治疗：抗血栓治疗：抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）（与前相同）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗缺血治疗（与前相同）：硝酸酯类β-受体阻滞剂钙拮抗剂注意事项：应用硝酸酯类药物尽管可以有效缓解症状，但不得影响β-受体阻滞剂和ACEI的使用（尽量在发病24小时内应用）。由于非甾体类抗炎药（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，一旦患者发生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是COX-2选择性NSAIDs均应立即停用。硝酸酯类与磷酸二酯酶抑制剂联合应用可能导致严重的低血压。速效二氢吡啶类钙通道阻滞剂可反射性兴奋交感神经，增加ACS患者急性期的死亡率，在没有应用β-受体阻滞剂时，不能用于NSTE-ACS患者。治疗策略的选择（早期保守治疗vs.早期侵入性治疗策略）早期侵入性治疗：适用于伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的NSTE-ACS患者；具有较高临床事件风险的病情稳定的NSTE-ACS患者。早期保守治疗：适用于伴发严重并存疾病（如肝或肺衰竭、癌症等）、急性胸痛和低ACS可能性的的患者；入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月，如能延长到1年更好。如再次出现缺血症状、心力衰竭或严重心律失常，应当行冠脉造影检查。七、向上级医院（可进行PCI）转运患者的转运流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡的患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是致命性心律失常，转运时间过长是导致急性心肌梗死死亡率增加的原因之一。因此，一旦明确诊断或高度怀疑急性冠脉综合征，应立即呼叫急救中心进行转运。救护车上必须配备急救药品和除颤器等设备，随同转运的社区医生必须掌握除颤和心肺复苏技术。社区医生虽然不直接参与高危冠心病患者