循证证据的检索与评价

循证证据的检索与评价第一页，共四十六页，2022年，8月28日ApplyevidencetoYourpatientAskclinicalquestionsAcquirethebestevidenceAppraisetheevidenceEBM4ASteps第二页，共四十六页，2022年，8月28日临床问题来源病史体格检查病因临床表现诊断、鉴别诊断治疗预后预防第三页，共四十六页，2022年，8月28日当临床医师在医疗实践中提出了一个具有临床意义的问题,并且该问题可通过检索当前可得的最佳证据来帮助临床决策时,应对能回答该临床问题的信息需求进行分析和整理。通常这类临床问题可以分解为PICO几个要素临床问题第四页，共四十六页，2022年，8月28日构建临床问题---PICOS原则第五页，共四十六页，2022年，8月28日第六页，共四十六页，2022年，8月28日第七页，共四十六页，2022年，8月28日举例-病因第八页，共四十六页，2022年，8月28日第九页，共四十六页，2022年，8月28日举例-诊断第十页，共四十六页，2022年，8月28日第十一页，共四十六页，2022年，8月28日举例-治疗第十二页，共四十六页，2022年，8月28日第十三页，共四十六页，2022年，8月28日举例-预后第十四页，共四十六页，2022年，8月28日第十五页，共四十六页，2022年，8月28日临床研究证据的分类原始临床研究证据1观察性:横断面调查,病例分析,病例对照,队列研究2实验性:随机对照实验(RCT),非随机对照实验3理论性二次临床研究证据系统评价(SR)，临床实践指南（CPG）,临床决策分析，临床证据手册，卫生技术评估，卫生经济学第十六页，共四十六页，2022年，8月28日EBM证据等级OxfordEBMCenter的Level1到Level5分级(新五级)：Level1:Randomizedcontroltrials(RCT),Meta-analysis,Systematicreviews,Sensitivityandspecificity(fordiagnosisliterature);Level2:Cohortstudies(经特定标准选定病例族群的追踪研究);Level3:Casecontrolstudies(有对照组);Level4:Caseseries,Crosssectionalsurveys;Level5:Expertopinions參考SchoolofHealthandRelatedResearch,UniversityofSheffield,UK第十七页，共四十六页，2022年，8月28日世代研究：队列研究cohortstudy；预后研究：outcomestudy第十八页，共四十六页，2022年，8月28日EvidencePyramid（新九级）第十九页，共四十六页，2022年，8月28日证据的检索1.循证医学证据检索数据库TheCochranelibrary;EBMReviews…2.二次研究资源(期刊、教科书)SecondaryJournals;SecondaryTextbooks3.临床实践指南NICE,SIGN,NGC4.书目数据库（原始数据库）PubMed,MEDLINE,EMBASE;CBMdisc,…5.EBM多元搜索引擎和信息经评价的搜索引擎SUMsearch,TRIPDatabase…;6.原始研究资源PrimaryJournals,NRR…7.其它证据来源第二十页，共四十六页，2022年，8月28日表18-6现有主要证据资源的比较（5＝最好，1＝最差）证据资源涵盖更新临床易检易理综合证据简明范围速度相关性索性解性程度质量程度

MEDLINE55111111

考科蓝图书馆32442251ACP杂志俱乐部14434343

临床证据44555455

实践指南21523532注：数字之间的对比只说明差别的存在，并不表示真实差别的大小，且随着新型证据资源（如《临床证据》）的发展和改善，其涵盖范围和更新速度会不断提高，相应的对比也会发生变化。第二十一页，共四十六页，2022年，8月28日为使用当前最佳证据而检索(user)如对治疗证据进行检索，一般：首选ACPJournalClub，EBM指南不满意CochraneLibrary（CDSR），DARE，Bandolier等仍不满意MDELINE，EMBASE，CBMdisc等还不满意专业杂志、会议录数据库第二十二页，共四十六页，2022年，8月28日为制作系统评价进行相关研究而检索(doer)1.MEDLINE,EMBASE,CCTR(Central)，CBM等先检索书目数据库在此基础上进行扩展检索2.扩展检索扩展检索是在检索主要信息资源（主流数据库）的基础上，扩展检索其他的信息资源。如果是为了进行研究而检索，如为完成系统评价、临床实践指南或卫生技术评估等而进行检索，尽可能提高查全率比强调精确性更为重要。第二十三页，共四十六页，2022年，8月28日制作证据的文献选择一定要有恰当的文献筛选的纳入标准和排除标准要求要有两名人员独立选择剔除重复发表的文章，获取全文检阅符合标准的文献最终决定是否纳入研究文献检索的流程图第二十四页，共四十六页，2022年，8月28日例子低剂量阿司匹林是否可以预防子痫前期？需要的研究对象研究设计类型暴露或干预措施研究结局样本大小，研究质量治疗或随访时间第二十五页，共四十六页，2022年，8月28日第二十六页，共四十六页，2022年，8月28日Tworeviewersindependentlyreviewedthetitleandabstractsagainstinclusionandexclusioncriteriafordesign,population,intervention,andoutcomes(AppendixA).Tworeviewersthenindependentlyevaluatedthefull-textarticle(s)ofallpotentiallyincludedstudiesagainstthecompleteinclusionandexclusioncriteria.Disagreementsintheabstractand/orfull-textreviewwereresolvedbydiscussionandconsultationwithathirdreviewer,ifnecessary.ExcludedstudiesandreasonsforexclusionarelistedinAppendixC.第二十七页，共四十六页，2022年，8月28日第二十八页，共四十六页，2022年，8月28日临床研究证据的评价1.评价临床研究证据的必要性证据来源复杂，而患者缺乏鉴别真伪的能力证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况年龄、性别、并发症、病程、社会因素等2.评价临床研究证据的内容-根据研究证据的类型评价临床研究证据的真实性和相关性-根据研究证据的类型评价其真实性和适用性第二十九页，共四十六页，2022年，8月28日初筛临床研究证据的真实性和相关性

——这篇文章是否值得花时间精读是否来自经同行评审的杂志研究场所是否与自己的医院相似，以便结果真实时可以用到自己的患者该研究是否由某个组织所倡仪，是否导致其研究设计或结果可能受到影响如果文章提供的信息是真实的，对自己的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题是否为常见的临床问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在你的医院是否可行如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践第三十页，共四十六页，2022年，8月28日确定研究证据的类型临床问题常用设计方案病因评价某种因素是否与疾病的发生有关队列研究或病例对照研究诊断评价某一诊断性试验的真实性和可靠性断面研究治疗评价某种治疗方法如药物、外科手术，或其他干预措施的效果随机、双盲、安慰剂对照试验预后确定疾病的结局队列研究原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案第三十一页，共四十六页，2022年，8月28日根据研究类型评价临床研究证据的内在真实性评价RCT研究评价非随机试验评价诊断试验研究第三十二页，共四十六页，2022年，8月28日RCT研究结果的真实性研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采用意向分析法分析结果)是否对患者和医师采用盲法除试验方法不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同组间基线是否可比第三十三页，共四十六页，2022年，8月28日RCT偏倚风险评估工具Cochrane偏倚风险评价：长期以来，研究质量评价和偏倚风险评价被认为是等同的，但Cochrane系统评价手册认为“研究质量”和“研究偏倚”是有区别的，“偏倚”能更真实的反映研究存在的缺陷，故在5.0及以上的版本中命名为“Cochrane风险偏倚评估工具（Cochranecollaboration’stoolforassessingriskofbias）”，要求Cochrane系统评价的制作采用，并不再推荐任何一种评价RCT质量的清单或量表。第三十四页，共四十六页，2022年，8月28日第三十五页，共四十六页，2022年，8月28日Jadad量表

（Jadadscale）：0～5分记分法，≤2分认定为低质量研究，≥3分则认为质量较高第三十六页，共四十六页，2022年，8月28日Delphi清单（Delphilist）：采用“是”、“否”及“不知道”进行判定：⑴治疗分组：①是否采用了随机分组?②是否采用了分配隐藏?⑵各组最重要的预后指标的基线是否相似?⑶是否具体说明了受试者的入选条件？⑷是否对研究结果评价者实施盲法？⑸是否对研究实施者实施盲法？⑹是否对受试者实施盲法？⑺主要结局指标的点测量值和变异测量值是否提供？⑻分析中是否包含了“意向治疗分析”？第三十七页，共四十六页，2022年，8月28日对头颈部鳞癌诱导化疗的RCT（37个）图2.偏倚风险图图3.偏倚风险概述图第三十八页，共四十六页，2022年，8月28日非随机试验偏倚风险评价工具Downs-Black工具Newcastle-OttawaScale（NOS量表）英国牛津循证医学中心文献严格评价项目（criticalappraisalskillprogram，CASP，2004）（考虑了研究的外部适用性）美国卫生保健质量和研究机构（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）（主要用于横断面）非随机对照试验方法学评价指标（methodologicalindexfornon-randomizedstudies，MINORS）第三十九页，共四十六页，2022年，8