从复发性卒中看脑卒中二级预防课件

从复发性卒中

看脑卒中二级预防

中国卒中的发病情况脑卒中患病率0.6%发病人数500-600万存活者中约1/4不同程度丧失劳动能力重度致残约40%

WHO-MONICA:复发性脑卒中比例的国际间比较(2003)

男性

女性(%)27%27%

人群中可改变的脑卒中的危险因素------------------------------------------------------------------危险因素患病率相对危险------------------------------------------------------------------高血压25-40%3-5胆固醇升高6-40%1.8-2.6吸烟25%1.5无体力活动25%2.7肥胖18%1.8-2.4无症状颈动脉狭窄2-8%2饮酒2-5%1.6房颤（非瓣膜性）1%5房颤（瓣膜性）17-------------------------------------------------------------------

SharonEStrausJAMA2002,288:1388

脑卒中二级预防策略的效果总结--------------------------------------------------------------------------------

预防策略RR减少（%）NNT

一年中预防1例需要治疗的人数---------------------------------------------------------------------------------降压治疗2851(16.5)他汀治疗2557(10.2)Warfarin(非瓣膜性房颤）6213（10.5)戒烟3343（10.5)抗血小板治疗

Aspirin2877(9.9)Thienopyridines(vsAspirin)1364（15.9)颈动脉内膜切除术4426(3.9)(有症状）----------------------------------------------------------------------------------

SharonEStrausJAMA2002,288:1388

非风湿性房颤的分层治疗策略的效果总结--------------------------------------------------------------------------------

两年脑卒中危险2001ACCP建议NNT

预防1例需要治疗的人数--------------------------------------------------------------------------------

低危（2%）Aspirin227

低中危（3%）AspirinorWarfarin152(54)

高中危(5%)Warfarin32

高危（12%)Warfarin14

极高危（20%）Warfarin8----------------------------------------------------------------------------------

NewEvidenceforStrokePrevention--ScientificReveiwSharonEStrausJAMA2002,288:1388卒中二级预防的ABCDE策略A:Antiplatelet（抗血小板）

Anticoagulation（抗凝）

ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂/肾素血管紧张素受体阻滞剂）B:Bloodpressurecontrol（控制血压）

β－blocker(β－受体阻滞剂)BMI(体重指数)C:Cholesterollowing(降低胆固醇)Cigarettequit（戒烟）

CAS（颈动脉血管成形和支架术）

CEA（症状性颈动脉内膜剥脱术）D:Diabetescontrol（治疗糖尿病）

Dietadjust(调整饮食)E:Education（健康教育）

Exercise（锻炼身体）

Examination（定期查体）脑卒中二级预防指南AHA关于卒中二级预防指南―AHA科学报告中，对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期，血压应<140/90mmHg；心衰或肾功能不全者，血压应<130/85mmHg；糖尿病者，血压应<130/80mmHg。推荐干预方法：在所有的收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，体力活动，适量饮酒，适当限盐，强调水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入等。如果患者收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg；心衰或肾功能不全的患者，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg；糖尿病患者血压≥130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、种族、有效药物），用药物控制血压。

WolfPA,ClagettGP,EastonJD,etal.Preventingischemicstrokeinpatientswithpriorstrokeandtransientischemicattack:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheStrokeCounciloftheAmericanHeartAssociation.Stroke,1999;30(9):1991-1994.用降脂药的原则：1).LDL-C<100mg/dL，不需进一步降LDL-C治疗。如果低HDL-C或高甘油三脂(TG)，用贝特类或烟酸类治疗。2).LDL-C在100－129mg/dL(2.59–3.37mmol/L)，应用他汀类或resin降LDL-C治疗。3).低HDL-C或低TG，用贝特类或烟酸类治疗；联合药物治疗，采用用他汀类＋贝特类或烟酸类。4).LDL-C≥130mg/dL(3.37mmol/L)，用他汀类或resin(消胆胺)降LDL-C治疗，改善生活方式治疗。降脂治疗的二级预防的目标：LDL-C<100mg/dL(2.59mmol/L)，HDL-C>35mg/dL(0.91mmol/L)。TC<200mg/dL(5.18mmol/L)。TG<200mg/dL(2.26mmol/L)。用降脂药的原则： 1).TG≥150mg/dL或HDL-C<40mg/dL，重点控制体重和体力活动，戒烟。2).TG200–499mg/dL，在用降脂治疗(他汀类或resin)后，考虑加用贝特类或烟酸类。3).TG≥500mg/dL在降低LDL治疗(他汀类)之前，考虑用贝特类或烟酸类，用ω-3脂肪酸辅助高甘油三脂治疗。由于饮食补充烟酸有潜在的各种副作用，不能替代药物烟酸，来降低胆固醇。他汀1995年以来发表的4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、HPS、LIPS、Post-CABG、MIRACL、PROSPER等大规模临床试验以令人信服的证明表明：他汀类药物（新伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀）不但可明显降低TC和LDL-C，并且对心脑血管病的一级和二级预防有明显作用，同时可以减缓动脉粥样硬化病变的进展，甚至可逆转动脉粥样硬化病变的进展他汀他认为：卒中的改善不会是因为LDL胆固醇的明显降低而引起，原因可能是他汀类药物能够引起内皮NO浓度升高，引起血管扩张，另外，他汀类药物降低了C反应蛋白的浓度，改善内皮细胞，并有一定抗凝血作用，此作用可能帮助脑细胞恢复功能，甚至帮助大脑产生新的脑细胞卒中的二级预防策略二级预防的目标为：全面进行危险因素干预，提高总生存率，改善生活质量，减少血管成形术和搭桥手术，减少心、脑血管病的发生率二级预防包括：一级预防的全部内容抗血小板、抗凝治疗、症状性颈动脉内膜剥脱术（CEA）颈动脉血管成形和支架术

(CAS)等抗血小板治疗

阿司匹林（ASA）噻氯匹啶（抵克力得，Ticlopidine）阿司匹林（ASA）/双嘧达莫（潘生丁Dipyridamole）氯吡格雷（波立维Clopidogrel）抗血小板治疗阿司匹林可减少非致命性卒中23％、非致死性心梗和血管性死亡危险36％缺血性卒中发病6小时内，给予阿司匹林，可使第10天和6个月的死亡率降低。小计量阿司匹林（1mg/kg或75-100mg/d）与大计量（900-1500mg/d）相比，疗效相当且耐受性好

BhattDL,etal.CerebrovascDis,2000;10Suppl5:34-40.抗血小板治疗阿司匹林与双嘧达莫联合应用对卒中的预后和预防再发可能疗效优于单独使用阿司匹林氯吡格雷在卒中的高危亚组中有明显的减少卒中复发的作用，疗效稍强于阿司匹林，但价格昂贵，目前仍不能替代阿司匹林阿司匹林与氯吡格雷联合应用不能更明显减少卒中的复发，但出血的危险性更大缺血性卒中患者，阿司匹林与普伐他汀联合应用，比单独应用阿司匹林或普伐他汀的患者，致死性和非致死性心梗的相对危险性减少29％和31％**HennekensCH,etal.ArchInternMed,2004,12;164(1):40-44.AHA对缺血性卒中的建议颈动脉病：颈动脉狭窄>70％的患者，采用颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）同时抗血小板治疗；狭窄50–69%的患者，采用CEA或CAS，同时抗血小板治疗；狭窄<50%的患者，采用抗血小板治疗有症状的重度(70%to99%)或中度（50%to69%）颈动脉狭窄的TIA和小中风的患者，选择CEA，CEA的并发症低（发生率和死亡率<6%），无以上病史，用阿司匹林50－325mg/d。其它抗血小板药物，如氯吡格雷、缓释双嘧达莫加阿司匹林和抵克力得也可以使用WolfPA,etal.Stroke,1999;30(9):1991-1994.25DoesstoppingAspirinincreaseriskofbrainischemicstroke?

阿司匹林被广泛用于缺血性脑血管病的预防治疗中，研究发现停用阿司匹林在4周内会出现反弹现象，停用阿司匹林也是缺血性脑血管病的危险因素，所以应该更强调阿司匹林的依从性。

A.B.Maulaz,D.C.Bezerra,P.Michel,J.Bogousslavsky.CentreHospitalierUniversitaireVaudois-CHUV,Lausanne,Switzerland

抗凝治疗房颤患者发生卒中的危险4.5％/年，对于有心源性栓塞的患者，抗凝治疗可使栓塞再发的相对危险性下降至1.4％房颤患者口服华发令可使栓塞的相对危险性下降70％抗凝治疗试验结论卒中患者，尽管在一些研究中，足量肝素可减少卒中短期内再发，但这种好处被随之伴发的出血的危险所抵消，所以使用皮下肝素抗凝，不能减少卒中的死亡率或预防卒中的再发抗凝治疗仅适用于预防和治疗卒中合并的深静脉血栓AHA卒中二级预防指南建议：心源性栓塞：有明确栓子来源：如无禁忌口服抗凝药；非瓣膜病房颤（NAF），机械瓣置换术后，应终身抗凝，INR2–3(2.5)；左室附壁血栓（LVT），近期内心梗，抗凝6个月，INR2–3(2.5)在TIA和小中风的病人预防卒中再发的策略：有房颤的病人，服华法令，调整INR2－3，目标为2.5。若有禁忌服阿司匹林50－325mg/d

FusterV,etal.Circulation,2001,23;104(17):2118-2150.31房颤二级预防SecondaryStrokePreventionWithXimelagatraninPatientsWithAtrialFibrillationandPriorStroke-aPooledAnalysisofSPORTIFIIIandVClinical

发生过脑梗塞或TIA的房颤患者有很高的再发脑卒中的危险，Ximelagatran治疗能够获得与华法令相当的脑卒中预防作用，并且二者出血的风险是相同的，阿司匹林与抗凝药联合应用会增加出血的危险。

P.T.Akins,H.A.Feldman,R.G.Zoble,D.Newman,S.G.Spitzer,P.Y.-A.Ding,H.-C.Diener,G.W.Albers.MercyStrokeCenter,Sacamento,CA,USA

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AVASIS:AnopenrandomizedtrialcomparingAspirinversusOralAnticoagulantsinpatientswithsymptomaticstenosisofthemiddlecerebralartery

对于颅内动脉狭窄的患者最好的抗凝治疗方案还不清楚，一项小规模试验表明对于有症状的大脑中动脉狭窄患者阿司匹林比口服抗凝药物能更有效的预防血管事件的发生。

J.Martí-Fàbregas,D.Cocho,R.Belvís,Y.Bravo,M.Millán,A.Rodríguez-Campello,J.-L.Martí-VilaltafortheAVASISStudy(SpanishStrokeProject)Martí-VilaltafortheAVASISStudy(SpanishStrokeProject).HospitaldelaSantaCreuiSantPau,Barcelona,Spain

症状性颈动脉内膜剥脱术（CEA）自从1950年开始为有症状的颈动脉狭窄的患者实施CEA以来，证明有效，并通过临床随机对照研究得出了手术指征症状性颈动脉狭窄的患者实施CEA的临床随机对照研究试验有：

北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET，1991）欧洲颈动脉外科手术试验者协作组试验（ECST，1991）症状性颈动脉粥样硬化研究(ACAS，1995）CEA试验的结论外科治疗单侧颈动脉狭窄>70％的患者有效，尽管这些试验采用了不同的测量方法，但各方法间可以互相换算，测量的一致性好，预测同侧卒中的发生也无明显差别CEA治疗对于症状性颈动脉狭窄（70%－99%）患者，减少卒中发生率的有效性是药物治疗的3倍CEA术中和术后的并发症危险为3％，主要包括术前并发症：脑卒中、心肌梗死和死亡；术后并发症：颅神经损伤、创伤性血肿、高血压、高灌注综合症、颅内血肿、癫痫和再狭窄AHA科学报告（1998）

和EUSI（2003）建议CEA的适应症为：颈动脉狭窄70－99％，近6个月内有缺血事件，但无严重的神经功能缺损的患者（I级证据）颈动脉狭窄50－69％，无神经功能缺损的患者，最可能受益者为近期内有半球症状的男性患者（III级证据）CEA应在并发症的发生率不高于NASCET或ECST试验的医院中进行（I级证据）手术前、中、后均应维持抗栓治疗（II级证据）。定期术后随访（IV级证据）HackW,etal.CerebrovascDis,2003;16(4):311-37.颈动脉血管成形和支架术(CAS)虽然CEA是治疗症状性颈动脉狭窄的有效措施，但手术有一定的致残率的死亡率，对于年龄大、病变部