mdro与抗菌药我课件

规范MDRO管理合理使用抗菌药物

新形势下的医改政策MDRO管理面临的新压力

抗菌药物的合理使用MDRO的规范管理多层次医疗保障城镇职工医疗保障城镇市民医疗保障新型农村合作医疗贫困医疗救助商业保险多层次医疗保障体系社区全民医疗社会保险与社会救助商业保险医保支付方式医保支付方式预付制按人头付费后付制按服务单元付费按服务项目付费总额预付诊疗相关分组预付费按病种付费单病种付费下的医院感染管理平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。医院感染↑经济损失↑医院收入↓医疗资源浪费，效率降低平均住院日↑医院感染↑

我国抗菌药物使用强度情况WHO推荐药物应用日处方协定剂量计算：（defineddailydoses,DDD）2007年我国121家医院76DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药）近几年最大167.3DDD，最小24.6DDD欧洲15个国家2002年21DDD/100人/天卫生部办公厅关于

2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。抗菌药物合理应用控制指标

控制指标

应用要求门诊患者使用率

＜20%住院患者使用率

＜60%微生物标本送检率

＞30%抗菌药物使用品种数≤50种抗菌药物使用强度≤40DDDI类切口手术预防用药比例≤30%I类切口预防用药疗程合格率≥90%I类切口预防用药选药合格率≥90%I类切口预防联合用药0介入诊断使用比例0

新医改政策

医保支付改革抗菌药物管理医院感染管理提出挑战带来机遇呼吸机相关性肺炎治疗得当治疗不当存活率％抗生素治疗不当对VAP预后的影响让我们头痛的多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关我国Mohnarin监测（06～07年）临床分离细菌耐药严重，耐药率高。MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%；对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8％；已出现对万古,替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌；大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到70%；非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%～40%。

根据全国医院感染监测网数据——根据全国医院感染监测网数据——根据全国医院感染监测网数据——

预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物抗菌药物质量管理的目标提高感染性疾病的抗菌治疗水平减缓细菌耐药性的发展降低医药费用合理使用抗菌药物

认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。定期统计分析

多重耐药菌监测情况多重耐药菌耐药趋势《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

加强临床微生物监测与细菌耐药监测，建立抗菌药物临床应用预警机制细菌耐药趋势发出用药预警信息主要目标细菌耐药率超过30%预警主要目标细菌耐药率超过40%慎重主要目标细菌耐药率超过50%药敏主要目标细菌耐药率超过75%暂停追踪细菌耐药状况

药敏试验的抗菌素品种>50%临床使用前20种抗菌素，药敏报告药物>10种报告相同抗菌药物如：药敏报告亚胺培南培是临床正在使用亚胺培南报告同类或等效抗菌药物如：大肠杆菌：头孢噻肟和头孢曲松（等效互推）

鲍曼不动：四环素敏感，替加环素敏感粪肠球菌：氨苄西林S，阿莫西林敏感药敏试验的抗菌素品种>50%

头孢替坦头孢美唑（同类耐药机制相同互推）头孢噻肟拉氧头孢（同类耐药机制相同互推）青霉素s磺苄西林（青霉素敏感时等效互推）头孢替坦头孢西丁（同类耐药机制相同互推）头孢噻肟头孢地尼（同类耐药机制相同互推）美国实验室标准化研究所CLSI选择恰当的给药时机应加强对重症感染的判断力；应重视经验治疗的及时性而非简单的广谱性；给药前送检恰当标本至关重要；低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存活率79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治疗:黄金6小时CritCareMed2006;34:1589–159637事实:正确选药、时机、剂量、途径及疗程可挽救生命

行动:病原菌培养针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗针对性病原治疗38事实:

“治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一行动:血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法培养血标本，而非皮肤或导管应用合适的方法收集及处理标本治疗感染,而非污染感控更加有效找到病原菌某三级医院对1232名住院患者的横断面调查正确标本采集和运送准确的病原学诊断针对性病原学治疗有效预防医院感染

不合格标本带来的后果标本不合格结果不准确诊断错误治疗错误合格的标本

来自病变部位

不受污染且新鲜

未使用抗菌药物

注意事项：

未使用抗菌药物之前

无菌操作留取标本

标本装入适当容器

注意生物安全

及时送检细菌培养标本的采集

手术科室如何预防感染？手术部位感染的重要风险因素患者因素切口情况手术时间手术损伤失血多少无菌术SSI核心预防措施除非紧急手术，否则应尽可能发现并治愈其它部位感染；在感染得到控制前，推迟择期手术。除非毛发影响该部位手术进行，否则，不常规备皮；如果必须备皮，也应在术前即刻进行，并选用电动剃刀而非刮刀。在留置中心静脉、脊椎管、硬膜外麻醉导管或配药、用药时应严格执行无菌操作。SSI核心预防措施必要时可选用对手术部位最常见病原菌有效的抗菌药物作预防；首剂应静脉途径给药，保证手术开始后、进行中和结束后一段时间的血浆和组织有足够的药物浓度；择期直、结肠手术应使用灌肠或导泻的方法清洁肠道，使用肠道不吸收的抗菌药物于术前一天分次口服；对于感染风险高的剖宫产可在脐带夹闭后即刻给于一剂抗菌药物预防。外科如何正确预防用药品种：预防什么菌？时机：何时给药？时限：术中、术后特殊情况：过敏、特殊部位（心脏、CNS、假体植入）大型专科医院的责任50围手术期抗菌药物预防应用目的：减少术后手术部位感染发生率切口感染（浅表与深部切口）器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等脓肿形成）可能发生的全身感染51外科手术预防抗菌药的选择有效：能覆盖手术部位的常见病原菌安全：不良反应少杀菌剂价格低52手术部位感染的细菌学－皮肤携带细菌多数是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）－胃肠道、胆道、泌尿生殖道主要是肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）－结肠直肠和阴道存在厌氧菌（脆弱类杆菌为主）

围手术期抗菌药物预防使用规定切口术前术中术后Ⅰ类切口术前30分钟或术前2小时，初次使用抗菌药物手术时间＞3小时或术中出血量＞1500ml不使用抗菌药物或24小时内停药Ⅱ类切口48小时内停药Ⅲ类切口3-7天内停药常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素手术部位抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑55外科预防用药常见错误1.选用药物不正确2.未在术前60分钟内给药3.手术时间超过3h未加给1剂药4.术后用药时间太长56选药错误在以下方面：不了解所选药物的抗菌特点或手术部位常见感染病原菌，如氨曲南在清洁手术的应用等。不了解所选药物的耐药现状，如青霉素对葡萄球菌、阿莫西林对肠杆菌科细菌的耐药率均达90％。不了解老药新用的指征，如选择甲砜霉素用于围手术期给药。忽视所选药物的不良反应，如夫西地酸的局部刺激、肝毒性等。原则上不应作预防用药的碳氢霉烯类。抗菌药物分级管理制度第一线药物（非限制使用）安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜第二线药物（限制使用）疗效、安全性、价格有局限性，细菌易耐药第三线药物（特殊使用）不良反应明显，临床需要倍加保护，避免细菌过产生耐药；新上市的；疗效或安全性临床资少，价格较贵38号文件规定特殊使用类别的抗菌药物分类三线抗菌药物（特殊使用）第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉稀类亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗真菌类卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B含脂制剂

抗菌药物分级管理制度实施第一线药物（非限制使用）

病房临床医师处方第二线药物（限制使用）

主治及以上职称处方第三线药物（特殊使用）

高级职称医师处方

使用特殊级抗菌药物应当严格掌握用药指征，指定人员会诊同意后，有相应处方权医师开具处方

门诊医师不得开具特殊抗菌药物处方

会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级技术职称医师和感染专业临床药师担任

掌握联合应用指征

联合应用指征：一线医师：单一抗生素类药物二线医师：二联抗生素类药物，科主任：三联以上抗生素类药物

使用二联及二联以上抗生素或三线抗生药物必须将用药理学依据详细记入病程急、住、进修生：用非限制类抗生素专科专家门诊：一、二线抗菌药物，普通门急诊：单一抗生素药物，专家门诊：用两联，不用三联以上门诊处方不得使用三线抗菌药物。

专项整治实施方案住院患者抗菌药物使用率＜60%门诊患者抗菌药物使用率＜20%抗菌药物使用强度40DDD一下Ⅰ类切口患者预防用药＜30%防止MDRO传播的控制措施MDRO防控要求重视和加强多重耐药菌的医院感染管理。建立和完善对多重耐药菌的监测。预防和控制多重耐药菌的传播:包括加强医务人员的手卫生、严格实施隔离措施、切实遵守无菌技术操作规程和加强医院环境卫生管理。加强抗菌药物的合理应用。加强对医务人员的教育和培训。

MDRO防控措施微生物检验室发现MDRO后电话通知相应科室。值班医师及时登记《多重耐药菌感染病例登记本》，24小时内填写《多重耐药菌感染病例登记表》并上报医院感染管理办公室。如MDRO感染为医院感染，填写相应表格，并通过电子病历医院感染管理系统上报。主管医师开接触隔离医嘱，护士执行相应隔离措施。保证各种数据医院感染管理办公室与科室一致。MDRO