PTE-DVT的诊断和防治进展课件

肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成的诊断和防治进展简介

肺血栓栓塞症Pulmonarythromboembolism,PTE深静脉血栓形成deepvenousthrombosis,DVT

随着对PTE与DVT认识的提高，规范其诊断和防治十分重要。不仅可以避免PTE-DVT的漏诊、误诊和过诊，减少医疗费用，也可以使发病率、病残率和病死率下降。现就当今PTE-DVT的诊断和防治方面的进展简要介绍如下。对临床表现为气短、呼吸急促，伴或不伴胸膜炎样疼痛、咯血的可疑PTE者，首先应进行临床可能性评估：

⑴是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断？（结合体征、胸片、心电图等检查）⑵是否存在发生PTE的危险因素？

☺如果两者都有，PTE临床高度可疑；☺两者都无，PTE临床低度可疑。此种评估方法简便，易操作，实用性强。

PTE临床可能性预测有

7

项：☞（1）☞（2）☞（3）☞（4）☞（5）☞（6）☞（7）

(1)临床有DVT症状、体征（一侧下肢周径增大和深静脉触痛）☞3.0分；(2)心率＞100次/min☞1.5分；(3)制动（卧床时间超过连续3d）或4周前行手术☞1.5分；(4)既往DVT或PTE☞1.5分；(5)咯血☞1.0分；(6)恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正在进行或已停止6个月）☞1.0分；(7)PTE与其他疾病相比，诊断可能性相同或更大☞3.0分。

预测可能性分级：低度可能性<2分；中度可能性2~6分；高度可能性>6分。

（1）恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正在进行或已停止6个月）☞1.0分；（2）瘫痪、偏瘫或过期下肢石膏固定☞1.0分；（3）大手术或卧床大于3天或4周内☞1.0分；（4）沿深静脉径路局部触痛☞1.0分；（5）腓肠肌、guo窝、大腿肿胀☞1.0分；（6）与无症状侧下肢对比，小腿周径增大1㎝（标准测量位置在胫骨粗隆下10㎝）☞1.0分；（7）患侧下肢凹陷性水肿☞1.0分；（8）无浅表性静脉曲张☞1.0分；（9）有与DVT同样可能性的其他诊断☞-1.0分。

双侧下肢有症状，评估症状较重的一侧。预测可能性分级：低度可能性＜0分；中度可能性1~2分；高度可能性＞2分。

血浆D-二聚体检测对PTE-DVT有重要的排除诊断价值，应在临床可能性评估后进行。

☻Bates等对556例疑诊DVT患者临床可能性评估的研究表明，临床低度或中度可能者，血浆D-二聚体正常的阴性预测值可达99.6%。☻Wells等对437例疑诊PTE的患者研究显示，临床低度可能者，血浆D-二聚体正常的阴性预测值为99.5%。

因此，临床评估属低、中度可能性，结合血浆D-二聚体检查正常，可排除PTE-DVT，使诊断简化。目前常用的血浆D-二聚体测定方法包括定性红细胞凝集试验（SimpliRED）、快速定量酶联免疫吸附（ELISA）试验（Vidas）和乳胶试验（MDA）。不同测定方法的敏感性和特异性不同，各家医院应建立自已的标准。大规模研究显示，MDA方法特异性45%，优于另外两种方法。PTE-DVT临床低度可能者采用SimpliRED、Vidas或MDA方法，临床中度可疑者采用Vidas或MDA方法测定血浆D-二聚体。

床旁超声心动图作为大面积PTE的首选检查，应在发病后1h内完成。如超声心动图显示右心、肺动脉主干及左右肺动脉近端附壁血栓，可立即诊断；

如显示PTE的间接征象及血流动力学改变，包括右心房、右心室增大、室间隔运动异常、肺动脉高压、卵园孔开放等，支持PTE诊断，并可与急性心包填塞、急性心肌梗死、主动脉夹层等疾病进行鉴别。

经食道超声心动图避免了胸腔对超声能量的吸收及肺组织对声波反射造成的能量衰减，可以使70%经胸部超声不能发现的主肺动脉和左、右肺动脉血栓患者得以确诊，适用于接受呼吸机治疗、手术中、不能左侧卧位或可疑PTE引起心跳骤停的患者。

核素肺通气/灌注扫描属功能性检查，敏感性高，但特异性低，仅能在约半数患者中明确诊断或排除PTE。目前认为，核素肺扫描主要适用于既往没有严重的心肺疾病或PTE病史，且同期立位胸片正常的可疑PTE患者，否则易造成PTE过诊。肺动脉造影是诊断PTE的金标准，但在PTE动物模型研究中发现，阳性预测值仅为87%~88%。对于肺亚段PTE，观察者间诊断的不一致性占三分之一病例。此外，肺动脉造影可增加肺动脉压力，对严重肺动脉高压者不适用，且造影剂有一定的肝肾毒性，部分患者可发生严重并发症。目前肺动脉造影主要用于无创检查不能确诊的可疑患者，或为介入、手术治疗的复杂病例提供最佳解剖学和血流动力学资料。（1）属形态学检查，可显示PTE的直接征象，如栓塞的部位、血栓的大小、形状、有无钙化及与血管壁的关系，肺动脉充盈缺损、梗阻程度，有助于区别急性、慢性血栓栓塞，还可显示PTE引起的心、肺间接征象，如肺血管分布不均匀、肺血流分布不均匀、肺动脉增宽，肺梗死、肺不张或肺实变，右心房、右心室增大，胸腔或心包积液。

（2）不同观察者间诊断一致性好。不管是经验不足的阅片者，还是患者合并其他心肺疾病，CTPA诊断PTE的一致性为85%，优于核素肺扫描和肺动脉造影检查。

（3）有助于诊断和鉴别诊断，CTPA除可显示肺动脉外，还可提供肺实质、纵隔、胸廓等情况，有助于肺血管病、胸肺疾病鉴别，当PTE被排除时可做出另一正确诊断。

Grag等研究显示，在核素肺扫描显示低度可能PTE的9例患者及8例高度可能患者中，经CTPA均明确为非PTE疾病。此外，在核素肺扫描不能确诊的病例中，CTPA也发现了与临床症状相关的病变。

（4）有助于发现心内血栓和PTE严重程度评估。右心室舒张期短轴最大横径与左心室舒张期最大横径比值大于1.4，室间隔左移与PTE临床严重程度明显相关。

CTPA测定的其他右心形态学参数：主肺动脉直径、升主动脉直径及其比值，下腔静脉造影剂反流情况，也可反映PTE的严重程度。

（5）新一代多排螺旋CT的问世和CTPA图像三维重建不仅提高了PTE的诊断准确性，还使CTPA诊断亚段动脉栓塞敏感性增高，诊断PTE敏感性达95%以上。CTPA结果无异常不进行抗凝治疗者，3个月后PTE发生率仅为0.4%，低于肺动脉造影或核素肺扫描正常未抗凝者。

（6）安全性好。除对碘过敏者外，几乎所有患者均能耐受，科别是有肺动脉高压的重症患者、老年和儿童患者。

（7）操作快捷，仅需用10~15分钟，可急诊检查。CT静脉造影（CTvenography,CTV）是急性或慢性DVT的诊断方法,可在直接CTPA检查后一定时间进行，扫描范围从膈肌下缘至小腿腓肠肌上缘。由于一次检查可同时获得肺动脉和下腔静脉、盆腔静脉、下肢静脉的情况，不仅检查范围广，简化诊断过程，并且提高了PTE-CVT诊断水平，特别是亚段PTE诊断的准确性。

CTV还有利于下肢及腹部、盆腔疾病的鉴别，可准确评价下腔静脉滤网情况，其缺点是患者接受放射剂量大，扫描时间较长。三、PTE-CVT治疗进展溶栓治疗是PTE治疗的最重要进展之一。但因溶栓药物剂量、治疗方法、病例选择等问题以及缺乏以降低病死率为终点（end-point）的大宗病例的比较研究，溶栓治疗30余年来，在其适应证、有效性和安全性方面一直存在争议。近年来，随着对PTE病理生理过程认识的深化，对超声检查右心室结构和功能的重视，对PTE进行危险分层以及溶栓方案的改进，现代PTE溶栓治疗已变得更安全、有效、简便。

现代溶栓治疗具有下列特点：

（1）（2）（3）（4）

（1）放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案，改用中等剂量或大剂量、高浓度、较短时间内静脉药物滴入，使溶栓效果明显增强，出血发生率降低。

（2）只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺灌注扫描或CTPA等无创检查，避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿。

（3）对血压正常超声心动图提示右心室负荷增加（血流动力学频临不稳定状态）的急性PTE也可溶栓治疗。

（4）一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。1995年Jerifes-Sanchez等对8例伴有心源性休克大面积PTE患者进行的随机临床试验，是目前唯一显示溶栓可以降低PTE病死率的随机对照试验。

此后的国内外大面积、次大面积PTE溶栓治疗显示，溶栓组30天的病死率和复发率低于肝素抗凝组，但出血发生率也高。

2000年一项探讨溶栓治疗PTE远期疗效的小样本研究中，2组患者分别溶栓或抗凝治疗，随访7年后经右心漂浮导管测定静息和活动后肺动脉压力、肺血管阻力，在肝素抗凝组明显高于正常值，而溶栓组均在正常范围。

2004年北京朝阳医院、北京协和医院等国内多家医院参与的国家“十五”科技攻关课题中期研究结果显示，227例大面积、次大面积PTE随机分为尿激酶12h组、2h组，重组纤溶酶原激活物（rt-PA）50mg组、100mg组进行溶栓治疗，有效率85.9%~95%，各组间差异无显著性（P=0.544）；出血发生率在尿激酶12h组最低，rt-PA100mg组最高（16.9%，41.67%）。从临床疗效和安全性方面考虑，50mgrt-PA风险效益比更好。在无绝对禁忌证情况下，大面积PTE，特别是血流动力学不稳定（后者病死率高达50%），是溶栓治疗的绝对适应证。超声心动图显示右心室功能障碍的次大面积PTE，多数主张溶栓治疗，但尚有争议。

最近一些学者提出，伴顽固性严重低氧血症或呼吸衰竭的PTE可作为溶栓治疗的另一适应证，但这一观点有待进一步研究证实。对某些病情危重不能接受溶栓治疗或无充分时间静脉溶栓的患者，可考虑导管抽吸/碎栓术及血栓切除术。?右心内血栓发生率3%~23%，病死率高达44%。溶栓治疗可使患者病死率降至11.3%，溶栓治疗效果优于抗凝治疗。因急性PTE心脏停搏的患者，溶栓治疗（rt-PA50mg或100mg）可使81%患者恢复血液循环并长期存活。溶栓治疗推荐用于有严重肿胀或青紫可能形成肢体坏疽的下肢近端急性大块静脉栓塞。对发病7天内的新鲜血栓和非闭合性血栓溶栓效果较好，可减少致命性PTE发生、DVT复发及降低血栓栓塞后综合征的发生，出血发生率与PTE溶栓治疗相似。抗凝治疗是PTE-DVT的基本治疗，中度或高度临床可能的PTE患者，在影像学检查前即应给予抗凝治疗。目前常用的抗凝药物，包括普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）、低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）和华法林。

普通肝素的最大作用时间是2min，半衰期是1.5h，与低分子肝素相比能更快的发挥抗凝作用，可用于作为初始负荷剂量或大面积PTE需快速扭转病情时。对心肺功能不好、血流动力学不稳定、肥胖（＞120kg）和严重肾功能衰竭者也可推荐使

用普通肝素。

但LMWH抗Xa活性强，出血和血小板减少不良反应少，无需试验室检测，而备受青睐，也可适用于院外PTE-DVT抗凝治疗。

2004年第七届美国胸科医师学会（ACCP）循征医学抗栓和溶栓治疗指南（ACCP-7）强调PTE-DVT抗凝治疗时间应更长，某些病人甚至终生抗凝。

☻在PTE-DVT确诊后可开始口服抗凝药，建议在LMWH或UFH治疗第1~3d开始口服华法林，当INR稳定在2.0以上时，可停用肝素，目标INR应在2.0~3.0之间。☻对存在暂时危险因素的患者，推荐口服抗凝药物3个月。☻对于肿瘤合并PTE-DVT患者，推荐LMWH使用至少3~6个月。☻特发性PTE-DVT首次发作抗凝药物应使用至少6~12个月。☻对复发的PTE-DVT患者应长期抗凝治疗。近年开发的新型抗凝药物有如下优点：（1）高度选择性，可作用于凝血途径单个酶某一部位，如针对Ⅱa和Ⅹa因子的抑制剂fondaparinux（戊聚糖钠）,直接凝血酶抑制剂ximelagatran，因子Ⅶa/组织因子复合物抑制剂NAPc2，以及agartroban（诺保思泰）、dabigatran、razaxaban等；（2）非动物源性，无携带病原危险；（3）可因定剂量口服或皮下给药，无需监测；（4）疗效、安全性更加优化，因此在许多领域可取代UFH和华法林。

其副作用包括：ximelagatran可引起肝酶升高，发生率约6%~7%。戊聚糖钠半衰期长（17h），一旦发生大出血并发症时，不能被硫酸鱼精蛋白逆转，目前也尚无方便有效的其他拮抗剂。为保证下腔静脉滤器（inferiorvenafilter,IVF）的正确使用，应采取谨慎的态度，对大多数DVT不推荐在抗凝治疗基础上常规使用IVF。随机试验显示，IVF组PTE病死率、复发率无降低，DVT更常见，2年时IVF组DVT复发率高于对照组。目前认为，主要用于存在抗凝治疗禁忌或出现并发症，或尽管充分抗凝治疗血拴仍复发者，如放置时推荐使用临时IVF。四、PTE-DVT预防的进展PTE-DVT是第三位常见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，但其症状隐匿，约50%~80%DVT无临床表现。致死性PTE病例死亡时，只有不到一半得到诊断，PTE病死率极高，3个月高达17%，而PTE-CVT高危患者广泛分布于临床多个学科（骨科、外科、内科、神经科、肿瘤科、老年病科、妇产科和各危重症病房）。因此，识别高危患者，进行预性抗凝治疗，动员各相关科室联合行动，是降低PTE-CVT发生的关键。

在一组1102例因急性病住院患者的随机对照研究中，LMWH可使PTE-DVT的发生率降低63%。但在需要预防的内科患者中，仅有28%采取了预防措施。在外科等有关科室，因对抗栓药物出血风险顾虑过多，对PTE-DVT发生的危险重视不够，预防措施也不规范。机械性预防措施：☞可计量压力的弹力袜（elasticstocking,ES）、☞间断充气压装置（intermittentpneumaticcompression,IPC）可促使血管内皮纤维蛋白溶解，因此可用于可能有高出血风险患者或在药物抗凝基础上的辅助预防DVT。

使用ES或IPC，可使普通外科患者DVT的发病率从20%~24%降至9%。急性心肌梗死患者DVT预防的研究显示，ES使用侧下肢纤维蛋白原摄取扫描异常率0，未使用侧为10%，两者差异有统计学意义（P＝0．003）。

在681例缺血性卒中患者的非随机前瞻性研究中，小剂量肝素（low-doseunfractionatedheparin,LDUH）联合ES、IPC组PTE-DVT发生率低于LDUH联合ES组。药物预防：因静脉血栓主要由散在的纤维蛋白和大量红细胞组成，血小板不是血栓的主要成分，因此预防PTE-DVT治疗应以抗凝血酶药为主，不主张单独使用抗血小板药如阿司匹林预防。

最新的一些研究表明，☻对于急诊的内科住院患者，PTE-DVT的预防采用LDUH5000IU，3U次/d较2次/d更有效，但出血的危险性