OMGE临床指南课件

OMGE临床指南:成人肝硬化腹水的治疗

一、内容初始评价诊断性腹穿利尿剂敏感性腹水的治疗;停用利尿剂的指征;难治性腹水的治疗;自发性细菌性腹膜炎;与有用网站的联系你的疑问和反馈本指南涉及成人肝硬化腹水的治疗以及自发性细菌性腹膜炎(SBP)的诊断、治疗和预防。腹水和SBP的发病机理、腹水的全面鉴别诊断。其它病因所致腹水的诊断和治疗及肝肾综合征不属此指南范围三、诊断性腹穿指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人或任何一般状况恶化的肝硬化腹水病人禁忌征较少,如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板四、腹水分析常规作腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。如结果不正常,有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。如果多形核白细胞计数>250/mm3,将另一份标本在床旁注入血培养瓶。血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白如果>1.1g/dL,说明有门静脉高压如果<1.1g/dL,说明无门静脉高压高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病(及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下)有关。大量排放腹水仅需作细胞计数和分类,不常规作培养。仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查,支原体培养细胞学检查仅在腹膜癌病时阳性,对大量腹水,离心后检查敏感性增加。在多形核细胞(PMN)计数>250/mm3的腹水标本中,大约有80%细菌培养阳性。乳酸脱氢酶>225mU/L,糖<50mg/dL,总蛋白>1g/dL和Gram染色有多种细菌提示继发性细菌性腹膜炎(内脏破裂或局限性脓肿)。高水平甘油三酯证实为乳糜性腹水。淀粉酶增加提示胰腺炎或胃肠穿孔。胆红素增加提示胆道或胃肠穿孔。非利尿剂治疗：(1)肾脏的钠潴留是体液潴留和腹水形成的基础。它发生于肾脏自由水清除受损数月之前。(2)不必严格卧床休息。(3)除非血钠<120mmoL/L(肾脏的自由水清除受损),不必限制水。利水剂,如ADH的V2受体拮抗剂或к阿片样受体拮抗剂尚处于实验阶段。体液减少和体重改变直接与钠平衡相关。(4)要限制饮食的钠盐,通常为每天88mmoL/L(相当于5克氯化钠)。(5)每天记录体重,直至利尿效果满意。(6)在尿钠浓度为0mmoL/L或>100mmoL/L时,检测尿钠排泄量有用。(7)收集24小时尿量(检测肌酐可判断收集是否完整)。(8)治疗的主要目标是增加尿钠排泄量至每天>78mmoL,即大于每天的钠摄入量(钠摄入量为88mmoL/d,非尿液钠排泄为10/mmoL/d)。(9)仅10～15%的病人有自发的尿钠排泄>78mmoL/d。利尿剂治疗：开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg螺内酯,或100mg螺内酯+40mg呋塞米。如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的螺内酯可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg。或者是呋塞米和螺内酯的剂量同时增加,其比例维持在2:5,如分别为每天80:200mg和160:400mg,以保证血钾正常。最大剂量为每天160mg的呋塞米和400mg的螺内酯。在体液超负荷较少时,单用螺内酯即可,单用螺内酯比单用呋塞米更有效。单用螺内酯可能会并发高钾血症和轻度男性乳房发育。螺内酯开始用药的作用不明显,要几天后才起效。在肾实质疾病由于高钾血症,螺内酯的耐受性较差,可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。如果发生低钾血症,可暂停呋塞米。当存在水肿时,每天体重减轻多少不限。当水肿消退后,每天体重减轻的最大量为015kg左右,以免血管内容量减少造成氮质血症。对利尿剂敏感者不应该作连续的大量排放腹水。大量排放腹水：如果张力性腹水造成显著的临床症状,单次大量排放腹水(4～6L)是安全的,可作为改善症状的起始治疗,不会严重影响血液动力学,也不必同时输入胶体。如果排放腹水量>6L,可静脉输入白蛋白,推荐每排放1L腹水输入6～8g白蛋白。为防止体液重新积聚,要限制钠盐和使用利尿剂。大量排放腹水不是所有的张力性腹水的一线疗法。7.肝移植:肝硬化产生腹水后2年生存率大约为50%。六、停用利尿剂的指征:(1)肝性脑病。(2)尽管限制水,血钠仍<120mmoL/L。(3)血清肌酐>2mg/L。(4)临床上出现明显的应用利尿剂出现的并发症。(5)高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯)。七、难治性腹水的治疗定义:难治性腹水的定义是,在没有使用前列腺素抑制剂(如NSAID)的情况下,每天限制钠盐88mmoL且使用最大剂量的利尿剂(螺内酯+呋塞米)仍无效果。不能耐受利尿剂治疗者也可考虑为难治性腹水。利尿剂治疗无效是指体重没有减轻或减轻较少,伴尿钠排泄减少(<78mmoL/d)。肝硬化腹水中能达到此定义的难治性腹水者不到10%。经颈静脉肝内门体支架分流(TIPSS):TIPSS是由介入放射医师放置的侧-侧门体分流。TIPSS是难治性腹水的一种有效治疗手段。肝性脑病的发病率并未增加,生存率可能要优于连续大量排放腹水者。TIPSS抑制了抗排钠系统,可改善肾功能和肾脏对利尿剂的反应。腹腔颈静脉分流:腹腔颈静脉分流(如LeVeen或Denver分流)难以长期畅通。并发症较多,包括腹膜纤维化,与标准疗法相比,生存率并不增加。利尿剂无效的病人,且不准备肝移植或连续大量排放腹水者(由于有多个手术疤痕或医师难以排放腹水)可作腹腔颈静脉分流。肝移植:在肝硬化病人中,标准的药物疗法难以治疗者,6个月生存率大约为50%,12个月生存率大约为25%。治疗:明确诊断或怀疑为SBP的病人应该用抗生素治疗。怀疑SBP者不应等到阳性的培养结果再作治疗,这样会延误病情。如果出现感染的症状和/或体征,腹水细菌培养阳性,即使中性粒细胞不高,也要用抗生素治疗。可用广谱、非肾毒性抗生素静脉注射作经验性治疗,如头孢他啶(第三代头孢菌素)2克,每8小时。对于SBP特征明显的病人,静脉用抗生素5天的效果与10天相似。用抗生素后无临床改善者可再次作诊断性腹穿。如果腹水PMN计数减少,培养阴性,可以继续给予抗生素治疗。如果腹水PMN计数增加,培养出新的细菌,可以更换抗生素。如果培养出同一种细菌,要怀疑继发性细菌性腹膜炎。确诊时同时静脉注射白蛋白115g,第3天1g/kg,可减少肾损害和改善生存率。已有报道在无氮质血症、呕吐和休克的SBP病人,口服氧氟沙星的效果与静脉用头孢他啶相似。然而,除非有更多的报道,仍然是首先静脉注射抗生素。随访腹穿:仅在有不典型表现(症状、临床表现、腹水分析、细菌、对治疗的反应),提示有继发性腹膜炎时才有必要随访腹穿。肝移植:由于SBP病人的预后很差,生存者应该考虑作肝移植。九、与有用的网站联系美国肝病研究协会(AASLD):BuceAQRunyon制定了极好的AASLD指南———但是稍微陈旧一些。“成人肝硬化腹水的治疗”。公众医学检索:索要消费者/病人信息的最好站点;在搜索栏上键入“ascites”。国立指南交换所(Thenationalguidelinesclearing2house)索要指南的最好站点;在搜索栏上键入“ascsites”。美国消化内镜的外科医师协会:诊断性腹腔镜指南美国放射协会(ACR):ACR的适用标准?用于感染性腹水须作经皮导管引流者。英国医学杂志(