骨质疏松骨科课件

骨质疏松内容诊断中的问题治疗药物骨痛=骨质疏松

NO?病例2介绍

血常规:正常

肾功能：正常。

电解质：钙：2.84mmol/L磷：0.70mmol/L

AKP：110.4U/L

血尿轻链：正常PTH：634.8pg/ml骨钙素：77.69ng/ml.

肿瘤标志物：正常。

物理检查：

颈部肿块B超：甲状腺右侧叶下极下方实质性结节。甲状腺右侧叶多发结节。

甲状旁腺显像：结合病史，甲状腺右叶下方甲状旁腺腺瘤可能性大。骨痛的诊断程序

骨痛

病史询问，月经史、药物治疗史、生活习惯等体查注意有无骨骼畸形、特殊面容、满月脸等

辅助检查：X线、骨密度、CT、MRI、SPECT电解质（钙磷）、酸碱平衡、肾功能、血常规、碱性磷酸酶、PTH等高钙低磷PTH增高甲旁亢低钙高磷PTH增高继发性甲旁亢高钙，PTH正常或降低肿瘤破坏低钙低磷低钾酸中毒肾小管酸中毒范可尼氏综合症血钙正常低磷血症肿瘤相关性低磷血症等其它皮质醇增多维生素D缺乏代谢骨病等继发性骨质疏松症的病因分类

内分泌异常

恶性肿瘤

先天性遗传疾病甲状腺功能亢进多发性骨髓瘤骨形成不全甲状腺功能减退白血病高胱氨酸尿垂体泌乳素瘤淋巴瘤Marfan症后群甲状旁腺功能亢进淋巴细胞增多症营养不良性腺功能减退慢性疾病维生素C缺乏

药物

胃肠吸收障碍维生素D缺乏糖皮质激素肝功能损害蛋白质抗癫痫药慢性肾病其他甲状腺素类风关、氟骨病制动、废用和失重等肝素，酒精诊断BMDT值／骨折史诊断大于-1.0正常介于-1.0和-2.5之间骨量减少低于-2.5骨质疏松低于-2.5和有骨折史严重骨质疏松9WHO推荐的诊断标准诊断10骨密度测定临床指征女性>65岁，男性>70岁女性<65岁，男性<70岁，伴一个或以上OP危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素低下的男、女成年人X摄片显示骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗进行疗效监测者有影响骨矿代谢的疾病和药物史（继发性骨质疏松）诊断常规检查中骨转换的生化指标指标来源尿Pyr,d-Pyr,CTX-,NTX骨吸收骨形成骨胶原降解产物血清CTX，TRACP,空腹2hrn尿钙/肌酐骨胶原降解产物血清总硷性磷酸酶血清骨特异硷性磷酸酶血清骨钙素(OC)血清Ⅰ前胶原C端N端肽（PINP，PICP）成骨细胞/肝脏/肾脏成骨细胞成骨细胞胶原合成释放的物质11

血清和尿钙、磷；血清25(OH)D3,PTH病情监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断而选用预防及治疗骨质疏松预防和治疗目的13

预防和治疗的最终目的是避免发生骨折预防比治疗更为现实和重要

谁需要治疗？50岁后骨折骨折危险因素

BMD处理目的-√正常基础措施初级预防-√-2.5<T≤-1药物治疗预防骨质疏松-√T≤-2.5药物治疗预防首次骨折√√无需测骨密度OSTR/FRAX药物治疗预防再次骨折

需要治疗的人群绝经后骨折骨密度危险因素治疗决策有（包括身高变矮、脊柱变形、脆性骨折史等）无需考虑无需考虑基础治疗药物治疗无骨质疏松：T-2.5无需考虑基础治疗药物治疗骨量低下：-2.5<T-1有基础治疗药物治疗无基础治疗CSOBMR指南，2005

预防及治疗

17基础措施基础措施—重要但不足够钙剂用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。

--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》预防及治疗药物治疗18雌激素类骨质疏松的药物治疗抗骨吸收药物降钙素类SERMs促进骨形成药物其他药物双膦酸盐类PTH活性维生素D雌激素类锶盐

维生素K植物雌激素中药等抑制破骨细胞活性，降低骨转换提高腰椎及髋部骨密度预防和治疗OP降低椎体与非椎体骨折危险

预防及治疗双膦酸盐19抗骨吸收药物－双膦酸盐双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道反应流感样不良反应肾功能下颌骨坏死心房纤颤非典型性骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率<35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解22密固达(唑来膦酸)HORIZON-RFT预防再发骨折研究随机、双盲、安慰剂对照试验212750岁以上男性或女性患者，148临床研究中心,23国家治疗髋部脆性骨折手术后90天进行随机分组一年注射一次唑来膦酸或安慰剂起始负荷剂量维生素D50,000–125,000IU钙剂1000–1500mg/d;vitaminD800–1200IU/d研究结论密固达可以有效降低髋部骨折后再发骨折风险，降低死亡率，同时提升混着骨密度密固达是目前唯一经过研究证实，可以降低髋部骨折后再发骨折以及死亡率的双膦酸药物LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]MA-23髋部脆性骨折术后即刻滴注唑来膦酸

对骨折愈合无影响骨折延迟愈合的发生率（%）1/584/467/1768/27112/5646/19112/23118/575P值OR（95%CI）0.19(0.01,1.35)0.78(0.25,2.40)1.80(0.73,4.67)1.48(0.72,3.20)0.100.670.200.29Colón-EmericC,etal.OsteoporosInt.2010.[Epubaheadofprint]HORIZON-RFT雷洛昔芬：抑制破骨细胞活性，降低骨转换降低椎体骨折发生率，对髋部骨折证据不充分是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物骨质疏松的治疗25抗骨吸收药物－SERMs骨质疏松的治疗26抗骨吸收药物－SERMs

雷洛昔芬—骨以外的作用

尚没有增加心血管事件的证据对乳房、子宫内膜无不良反应轻度增加静脉血栓的危险（与HRT和三苯氧胺相似）增加血管舒缩异常（潮热）骨质疏松的治疗29抗骨吸收药物－雌激素类

雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)血栓性疾病不明原因阴道出血活动性肝病结缔组织病子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。禁忌证骨质疏松的治疗30抗骨吸收药物－雌激素类

绝经早期开始明确禁忌证最低有效剂量加强安全性监测短期HRT的使用原则骨质疏松的治疗31促进骨形成药物－PTHPTH治疗骨质疏松

小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用降低椎体和非椎体骨折的危险适用于严重骨质疏松症

Paget病骨骼疾病放射治疗史肿瘤骨转移及合并高钙血症慎用骨质疏松的治疗32其他药物－锶盐雷奈酸锶治疗骨质疏松

促进骨形成抑制骨吸收静脉血栓患者慎用VK2的作用机制（一）:Glu残基:Gla残基成骨细胞分泌的骨钙素维生素K(+)维生素K(-)或华法令(+)异常骨钙素正常骨钙素与钙离子的结合活性增加

Ca(羧化不全骨钙素，ucOC)Hauschka,P.V.etal.:Physiol.Rev.,69,990(1989)PartiallyModified作为γ-谷氨酸羧化酶的辅酶参与骨钙素中GLU残基的羧化，使骨钙素活化，促进骨矿盐沉积促进骨矿化骨折后抗骨质疏松用药建议关于钙剂钙吸收主要在肠道，故钙剂补充以口服效佳适量补钙，钙需要量为800~1200mg/d，如饮食中钙供给不足可选择口服补钙，分次补充应充分考虑骨质疏松骨折患者的快速骨丢失，此阶段补钙剂量应酌情加大钙剂选择要考虑其安全性和有效性，避免过量摄入后发生肾结石或心血管疾病关于降钙素降钙素能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能，对降低椎体骨质疏松骨折发生率有明显作用骨质疏松骨折患者早期应用降钙素治疗既可止痛，又能改善或防止快速骨丢失少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，一般可在数小时内自行缓解，有明显药物过敏史者禁用骨质疏松骨折诊疗指南.中华骨科杂志.2008.28(10):875-878关于双膦酸盐双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及再骨折发生率主要不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等关于SERMsSERMs在提高骨密度、降低绝经后骨质疏松骨折发生率方面有良好疗效潮热症状严重的围绝经期妇女不宜使用，有静脉栓塞病史及血栓倾向者（如长期卧床、久坐）禁用关于锶盐锶盐具有双重作用机制，可提高骨强度，降低椎体及髋部骨折的风险常见不良反应为头痛、恶心、腹泻、稀便、皮炎、湿疹等有静脉栓塞病史者慎用关于中草药中草药可能对缓解疼痛、减轻肿胀、提高骨密度等有效，可酌情选用骨折后抗骨质疏松用药建议联合用药同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形