循环系统疾病瓣膜病

循环系统疾病瓣膜病第一页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病但仍是常见心脏病。瓣膜粘液样变性和老年人瓣膜钙化，日益增多。

二尖瓣疾病

二尖瓣狭窄病因和病理风湿热：最常见，2/3为女性，半数无急性风湿热史，多有反复链球菌感染、扁桃体炎或咽峡炎史。风湿后至少2年才能形成明显二尖瓣狭窄。单纯狭窄占25%；伴关闭不全占40%；主动脉瓣常同时受累。其他病因：罕见：先天畸形，老年二尖瓣环钙第二页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病化，类风湿，红斑狼疮。

病理1、风湿致：1）瓣膜交界处；2）瓣叶游离缘；3）腱索；4）以上部位的结合，等的粘连、融合、使狭窄。2、瓣叶钙沉积，延及瓣环，增厚。3、风湿引起腱索挛缩和粘连，交界处粘连轻→主要引起关闭不全。4、左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，附壁血栓形成和肺血管床的闭塞性改变。第三页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病病理生理一、狭窄对左房、室跨瓣压差和左房压影响正常二尖瓣口面积4-6cm2。

轻度狭窄：面积约2cm2，血液靠异常跨瓣压差推动，方可流入左室；重度狭窄：面积2cm2，跨瓣压差大，20mmHg；二、左房压升高对肺循环的影响左房压↑→肺静脉压和肺毛细血管压被动↑→导致劳累性呼吸困难；肺动脉高压产生于1），2），3）第四页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病三、肺动脉高压对右心室的影响临床表现一、症状（一）呼吸困难（二）咯血（三）咳嗽（四）志嘶二、体征（一）二尖瓣狭窄的心脏体征（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征第五页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病实验室和其他检查一、X线检查二、心电图三、超声心动图四、心导管检查诊断和鉴别诊断诊断：心尖部舒张期隆隆样杂音，X线、心电、确诊主要是超声心动图。鉴别：1、Austin-Flint杂音；2、左房粘液瘤；3、经二尖瓣口的血流增加。第六页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病并发症一、心房颤动：早期常见并发症，可是首发症；二、急性肺水肿：重度狭窄的严重并发症；三、血栓栓塞：20%发生体循环体塞，50%有房颤，危险因素：房颤，大左房（直＞55mm），栓塞史，心排血量明显降低。四、右心衰竭；晚期常见并发症；伴三尖瓣关闭不全时，可有难治性腹水。五、感染性心内膜炎：少见，在瓣叶明显钙化或心房颤动者更少发生。六、肺部感染：常见。第七页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病治疗一、一般治疗：1、预防风湿热复发：长期或终生应用苄星青霉素120万U，每4周一次肌注。2、预防感染性心内膜炎。3、无症状者避免剧烈体力劳动，定期复查。4、呼吸困难者应减少体力劳动，限制钠，利尿。二、并发症的处理（一）大咯血：坐位，镇静剂，利尿剂以降低肺静脉压。第八页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病（二）、急性肺水肿：应选用扩张静脉的硝酸酯类药物为宜，不选用扩张动脉药。正性肌力药无益，仅在房颤伴室率快时用。（三）心房颤动1、目的：满意控制心室率，争取恢复和保持窦律，预防栓塞。2、急性发作伴室率快，先用西地兰，后可合用地尔硫卓，维拉帕米，B-阻滞剂，重者电复律，并抗凝。3、慢性房颤1）病程＜1年，无禁忌症者，电复律或药物复律，第九页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病后长期服用抗心律失常药，预防复发。2）不宜复律者，口服地高辛，休息时70次/分，日常活动后90次/分左右。3）无禁忌症，应长期口服华法林，预防血栓。（四）预防栓塞有栓塞史或心房附壁血栓，无论有无房颤，均应长期口服华法林。（五）右心衰竭三、介入和手术治疗治疗本病的有效方法，当瓣口面积＜1.5cm2伴第十页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病症状进行性加重，以介入或手术，扩大面积，减轻狭窄。如肺动脉高压明显，即便症状轻，也应及早干预。（一）经皮球囊二尖瓣成形术，为首选方法。（二）闭式分离术：已很少使用。（三）直视分离术；（四）人工瓣膜置换术预后第十一页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病

二尖瓣关闭不全病因和病理一、慢性：（一）风心病：常见，男性多见，引进瓣叶纤维化，增厚和缩短，收缩期瓣叶不能闭合。（二）二尖瓣脱垂：收缩期瓣叶脱垂入左心房，原因1）有瓣叶病理性改变：2）腱索细长，瓣环扩大。（三）冠心病：乳头肌缺血，梗死，纤维化→功能失常→脱垂。（四）腱索断裂：多原因不明。第十二页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病（五）二尖瓣环和环下部钙化：多见老年女性退行性变。（六）感染性心内膜炎：赘生物使瓣叶破坏，穿孔，挛缩等。（七）左室显著扩大：（八）其他少见原因：二、急性1、腱索断裂；2、感染性心内膜炎损伤；3、AM致乳头肌缺血、坏死、断裂；4、创伤损害二尖瓣结构；5）人工瓣膜损害。第十三页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病病理生理一、急性二、慢性临床表现一、症状（一）急性：轻度：呼吸困难；重度：左心衰，肺水肿，休克。（二）慢性：轻度：可终生无症状；重度：排血量↓→疲乏无力，呼吸困难出现晚。1、风心病；2、二尖瓣脱垂。第十四页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病二、体征（一）慢性1、心尖搏动：左下移位。2、心音：风心：第一心音减弱；脱垂：第一心音正常伴喀喇音，第二心音提前及分裂。3、心脏杂音：（二）急性1、心尖搏动：高动力型。2、肺动脉第二心音亢进，第四心音常见。3、非全收缩期杂音，不如慢性响。第十五页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病4、严重返流可出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。实验室和其他检查一、X线；二、心电图：三、超声心动图：四、放射性核素心室造影；五、左心室造影：诊断和鉴别诊断并发症第十六页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病1、心房纤颤：较狭窄少；2、感染性心内膜炎：较狭窄多见；3、心衰；4、体循环栓塞：见于左房大，慢性房颤者；诊治一、急性目的：纠正病因，降低肺静脉压，增加心排血量，多为术前过渡措施。硝普钠，利尿。二、慢性（一）内科治疗：第十七页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病1、预防感染性心内膜炎，预防风湿热；2、无症状，心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访。3、房颤的处理：4、心衰治疗：（二）外科治疗应在发生不可逆左心衰之前施行，否则术后预后不佳。（1）人工瓣膜置换术；（2）二尖瓣修复术。预后：急性严重返流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高。第十八页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病

主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄病因和病理一、风心病：瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化，僵硬，钙化和挛缩畸形；无单纯狭窄，多伴有闭关不全和二尖瓣损害。二、先天性畸形：（一）先天性二叶瓣钙化，主动脉瓣狭窄；（二）先天性主动瓣狭窄；三、退行性老年钙化性主脉瓣狭窄；第十九页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病四、其他少见原因：病理生理临床表现一、症状：常见三联征：呼吸困难，心绞痛，晕厥。（一）呼吸困难：劳力性→阵发性夜间→端坐呼吸和急性肺水肿。30%出现。（二）心绞痛：60%，常动脉诱发，主要由心肌缺血所致，部分同时患冠心病，进一步加重心肌缺血。（三）晕厥或接近晕厥：1/3出现，由脑缺血引第二十页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病起，发生于直立，运动中或运动后即刻。机制如下：二、体征（一）心音：第一心音正常；主动脉第二心音减弱或消失，第四心音，主动脉喷射音。（二）收缩期喷射性杂音：（三）其他：左室扩大，左下移位，心尖搏动局限，持续有力。实验室检查和其他检查一、X线检查：左室大，主动脉根部扩张（狭窄后），主动脉瓣钙化。第二十一页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病二、心电：左室肥厚劳损，左室大，房室阻滞三、超声心动图：明确诊断和判定狭窄程度。四、心导管检查：少用或慎用。诊断和鉴别诊断典型杂音易诊断，确诊靠超声。，并发症一、心律失常：房颤；钙化侵及传导系统→AVB；左室肥厚，内膜下缺血→室性心律失常→猝死。二、心脏性猝死：1-3%。第二十二页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病三、感染性心内膜炎：不常见。四、体循环栓塞：少见。五、心衰：左心衰。六、胃肠道出血：治疗一、内科治疗目的：确定狭窄程度及进展情况，选择合理手术时间。措施：1）预防感染性心内膜炎及风湿热：2）轻度无症状者每二年复查一次（超声定量）第二十三页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病中、重度狭窄应避免剧烈体力活动；3）频发房早，用药预防房颤，房颤及时转复窦律；4）心绞痛，用硝酸酯类；5）心衰：不可使用小动脉扩张剂。二、外科治疗换瓣术是治疗的主要方法：三、经皮球囊主动脉瓣成形术主要对象：高龄、心衰等高危患者。预后第二十四页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病可多年无症状，多进行性加重，一旦出现症状，病情恶化，出现症状后平均寿命仅3年，换瓣术后预后明显改善。

主动脉瓣关闭不全病因和病理一、慢性：（一）主动脉瓣疾病1、风心病；2、感染性心内膜炎；3、主动脉瓣粘液样变性；4、先天性畸形；5、强直性脊柱炎第二十五页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病二、主动脉根部扩张：引起瓣环扩大1、梅毒性主动脉炎；2、MarFan综合征；3、强直性脊柱炎；4、特发性升主动脉扩张；5、严重高血压和/或动脉硬化；二、急性1、感染性心内膜炎；2、创伤；3、主动脉夹层；4、人工瓣膜破裂；病理生理一、急性二、慢性第二十六页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病临床表现一、症状（一）急性：轻无症状，重出现左心衰和低血压；（二）慢性：多年无症状，可耐受运动，早期：心悸，心前区不适，头部强烈搏动感；晚期：左心衰，心绞痛，体位性头昏；二、体征（一）慢性：1、血管：周围血管征常见；第二十七页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病2、心尖搏动：弥散有力，向左下移位；3、心音：第一心音减弱，主动脉第一心音减弱或消失；4、心脏杂音：叹息样杂音；（二）急性：血压正常，无明显周围血管征；实验室和其他检查一、X线检查二、心电图三、超声心动图四、放射性核素心室造影第二十八页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病五、磁共振显像六、主动脉造影诊断和鉴别诊断典型杂音，超声可助确诊，与格—斯杂音鉴别；并发症常见：感染性心内膜炎，室早；少见：猝死；心衰：急性出现早，慢性出现晚；治疗一、急性：1、外科治疗为根本措施；第二十九页，共三十一页，2022年，8月28日循环系统疾病—瓣膜病2、内科治疗仅为术前准备过渡；3、硝普钠静点，降低前后负荷；4、严重肺水肿，主动脉夹层紧急手术；二、慢性（一）内科治疗1、预防感染性心内膜炎及风湿热；2、梅毒性主