淀粉样变病的胃肠道表现课件

淀粉样变病的胃肠道表现大头医生编辑整理英文名称amyloidosisofgastrointestinaltract类别消化科/肠道疾病/肠道其他疾病概述淀粉样变病(amyloidosis)是指一种以β结构的纤维蛋白为主的淀粉样物质在器官组织细胞外沉积所引起的疾病。淀粉样蛋白在电镜下呈现细纤维集聚，通过X线衍射研究，反映为一种反向平行排列与氢结合的多肽链结构的蛋白。因最初发现其对碘起反应，且与淀粉有相似之处而称为淀粉样蛋白，能被伊红均匀染色，现知该物质含糖极低。流行病学全身性淀粉样变病的所有类型概以消化管为最易受侵袭的脏器之一。消化道症状的出现率随类型而异，在原发性淀粉样变病中约70%，在继发性者中约55.5%。但如作详细的组织学检查，不管临床症状有无，几乎在所有全身性淀粉样变病的患者都可在消化管中查获淀粉样蛋白沉积。病因淀粉样物质在器官组织细胞外进行性沉积，引起身体多脏器功能障碍。过去按引起淀粉样变病的原因一般分为：原发性；合并骨髓瘤；继发性；局灶性；遗传性以及其他少见类型。大多原发性及合并骨髓瘤淀粉样淀粉样变淀粉样变病的淀粉样蛋白来自L链的免疫球蛋白-AL蛋白。继发性淀粉样变病可由许多疾病诱发。局灶性淀粉样变病为单一器官淀粉样物质沉积，不累及全身。遗传性淀粉样变病多为常染色体显性遗传，以家族性淀粉样多神经病变(familialamyloidpolyneuropathy，FAP)为代表，但家族性地中海热为常染色体隐性遗传。病因应用儿茶酚胺荧光法对直肠黏膜进行自主神经纤维检查，FAP的病例中从比较早期即可见到含儿茶酚胺神经纤维的重度脱落，显示消化管的脱神经支配状态。同样的消化管自主神经病变，在原发性和伴随骨髓瘤的淀粉样变病中也有所见。消化管的淀粉纤维沉着和大范围内的自主神经障碍，引起了全身性淀粉样变病的多种多样消化道症状。近年由于弄清了不同种类纤维蛋白对沉积组织的亲和性的差别，按沉积的纤维蛋白类别的分类逐渐得到确立。病因1.AL蛋白对消化道亲和性高的淀粉样蛋白多引起全身性淀粉样变病。由免疫球蛋白L链的易变区(variantregion)的全部和一部分组成称为AL蛋白。原发性淀粉样变病起病多在40岁以上，原因不明，发生在以往完全健康者，无诱发疾病。合并骨髓瘤淀粉样淀粉样变淀粉样变病的淀粉样蛋白也来自L链的免疫球蛋白——AL蛋白，由患者血清中M蛋白的L链或尿中本-周蛋白的分解产物变形而成。

2.AA蛋白在炎症、感染时，临床遇到的多是增加的以急性期血清中的蛋白(serumamyloidAprotein，SAA)作为前躯体的淀粉样A蛋白(AA蛋白)。病因由SAA水解而成，由76个氨基酸构成，与免疫球蛋白无关。继发性淀粉样变病可由许多疾病诱发，如类风湿性关节炎、慢性感染包括结核、骨髓炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性肾盂肾炎、炎症性肠病、真菌病等；也见于肿瘤，如Hodgkin病、甲状腺髓样癌等。发病机制淀粉样纤维沉积的血管壁肥厚，腔狭窄，血管周围的结缔组织也可看到淀粉样纤维沉积。特别在肿块形成和管壁肥厚明显的部位，固有肌层的淀粉样沉积显著。胃、小肠、大肠的淀粉样纤维沉积程度在各型之间以及个体之间存有差异，以原发性及伴随骨髓瘤性淀粉样变病者明显，而在FAP患者较轻。从部位上看，胃、小肠的淀粉样沉积，黏膜固有层的沉积也比较明显。在原发性淀粉样变病及FAP中，胃黏膜内淀粉样纤维沉积较大肠严重。临床表现消化系统症状往往为全身性淀粉样变病理中的核心症状。原发性淀粉样变病最为显著。病变部位不同可呈现出不同的临床症状。

1.恶心、呕吐、食欲不振上消化道黏膜肌层和固有肌层淀粉样纤维多量沉积，导致消化道运动功能障碍。在食管下咽困难，胃引起内容物停滞，出现恶心、呕吐、食欲不振等症状。2.便秘、腹泻下消化道淀粉样纤维沉积导致便秘或腹泻。顽固性便秘使用泻药后会转变成严重腹泻，然后转为便秘与腹泻交替，腹泻严重时可有大便失禁，也有主诉腹痛者。临床表现对治疗有抵抗的长期持续的腹泻应怀疑淀粉样变病。

3.吸收不良吸收不良的发生率为4.0%～5.8%，在小肠淀粉样纤维沉积导致黏膜上皮的萎缩、糜烂、血管障碍，少数病例可出现吸收不良综合征，表现为脂肪泻、巨幼红细胞贫血或蛋白漏出性肠病。

4.出血、梗死、穿孔淀粉样蛋白向毛细血管沉积可因血管障碍引起缺血、糜烂，乃至溃疡，消化管的任何部位都可能发生溃疡，溃疡出血可出现呕血、便血。亦有引起乙状结肠的梗死和回肠的穿孔的病例报告。临床表现患者味觉失灵，唾液分泌减少，有口腔黏膜干燥感、齿龈及口腔黏膜易出血，并可形成舌、颊黏膜的小血肿，后两者在原发性淀粉样变病中常见。咽部肌肉运动障碍(由于淀粉样纤维浸润引起的下位脑神经麻痹及局部淀粉样纤维沉积)和食管病变严重者往往主诉吞咽困难，但未见于FAP病人中。并发症

1.出血、梗死、穿孔淀粉样蛋白向毛细血管沉积可因血管障碍引起缺血、糜烂，乃至溃疡，溃疡出血可出现呕血、便血。亦有引起乙状结肠的梗死和回肠的穿孔。

2.肠梗阻大量淀粉样蛋白在胃肠平滑肌沉积，进而自主神经障碍引起运动功能障碍，引起消化道梗阻症状。实验室检查血常规和血沉检查多无异常，约50%的患者可出现血肌酐水平升高，约80%的患者可出现蛋白尿，多发性骨髓瘤患者中有1/3可出现高钙血症，免疫球蛋白检查可发现IgG水平降低，有2/3的AL型淀粉样变患者血清免疫电泳显示单克隆蛋白，45%为单克隆免疫球蛋白重链，20%为轻链(BenceJones蛋白血症)。浓集尿进行免疫电泳显示约有2/3患者可发现单克隆轻链(λ/κ=2/1)。其他辅助检查但这些表现均缺乏特异性。结肠镜下常观察到与溃疡性结肠炎类似的表现，即黏膜水肿、糜烂、弥漫性黏膜发红及溃疡。有的还可以出现息肉样改变。下消化道出现梗阻症状时，在乙状结肠有时可以看到与BorrmannⅢ型癌难以鉴别的隆起性溃疡。

3.活组织检查本病惟一的诊断方法是在活检组织中确认淀粉样纤维沉积。过去全身性淀粉样变病的活检部位为齿龈、舌、小肠、直肠，其中直肠活检最为普通。近年很多报告提出胃活检比直肠活检简单而且诊断率也高。其他辅助检查必要时可对胃、直肠都进行活检。活检时应注意取足够的深度，为此内镜插入时应少注气，选择视野良好的部位，使用较大的活检钳，钳子接触到黏膜后，应稍加压力，以便尽可能取材深些。胃活检应该取到黏膜肌层。一般从胃角到胃窦需要取5～6块组织。直肠活检有必要取到黏膜下组织，一般在距肛门10～15cm处后壁取5～6块组织。活检后应注意止血。活检组织经刚果红染色在偏光显微镜下观察淀粉样蛋白特有的绿色双折射可确诊。根据活检标本上的淀粉样纤维沉积型来判定淀粉样变病的分型是困难的。其他辅助检查特异的组织观察要求通过电镜确认淀粉样纤维，并应用各种染色综合判定淀粉样蛋白的免疫组织类型。鉴别诊断本病由于出现进行性全身衰竭和多种消化道症状，需与消化管恶性肿瘤鉴别。由于消化管的运动异常，特别在出现便秘与腹泻交替的患者有必要与糖尿病的胃肠病变相鉴别，同时还应注意与溃疡性结肠炎、克罗恩病及缺血性肠炎相鉴别。治疗目前尚无确实能祛除器官组织内淀粉样纤维沉积的方法。

1.对症治疗对于一般食欲不振、嗳气等可给予运动促进剂。严重腹泻及假性肠梗阻者静脉