家庭雾化在儿童喘息性疾病治疗重的应用课件

家庭雾化在儿童喘息性疾病

中的应用

芜湖市儿童医学中心王佐2016.9.一、雾化吸入及目的2008版指南，儿童哮喘的长期治疗方案中，第二级启动治疗方案为低剂量ICS和LTRA中任选一种。2016版指南1，突出了ICS在儿童哮喘的长期治疗方案中的优选地位2016版更新亮点——ICS地位提升1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008.46(10)：745-753.达到复合定义的哮喘控制

需要一定时间的治疗Woolcock,欧洲呼吸学会,2000芬兰的研究显示，得益于ICS在临床的使用，芬兰全国的哮喘住院率和死亡率都有明显下降

HaahtelaT.AsthmaprogrammeinFinland:acommunity.

Thorax2001;56:806–814ICS长期维持治疗降低哮喘的住院率和死亡率ShapiroGetal.Efficacyandsafetyofbudesonideinhalationsuspension(PulmicortRespules)inyoungchildrenwithinhaledsteroid–dependent,persistentasthmaJAllergyClinImmunol1998;102:789-96雾化普米克令舒不影响促肾上腺皮质素

刺激下的血浆皮质醇浓度平均皮质醇水平（nmol/L）安慰剂n=44布地奈德n=47布地奈德n=42布地奈德n=45基线12周哮喘的控制目标是复合性的无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006雾化吸入激素

在儿童呼吸系统疾病中的应用疗程哮喘的维持治疗：长期维持，可数年CVA：不少于6~8周PIC：4~8周毛细支气管炎：个体化，可3、6、9或12个月MPP：急性期：1~3周

恢复期：有BHR或小气道炎症病变，或肺不张未完全恢复，1~3月。BPD：根据病情10~30天。申昆玲等.糖皮质激素雾化疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志2011,29(1):86-91吸入性治疗的临床获益药物可直接递送到气道药物快速起效更强治疗效应吸入性给药剂量较小全身副作用少血循环血循环

肺肺口服注射吸入药物直接到达呼吸道和肺部，起效快可同时吸入几种药物无需患者主动配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱、急性发作的哮喘病人三、雾化吸入的种类JosephLRau,etal.RespirCare2005;50(3):367–382雾化吸入药物分布9%12%装置外装置内口腔/消化道肺020%40%60%80%100%药物分布百分比（%）定量吸入雾化吸入14.5%气雾剂+储雾罐四、雾化吸入的药物雾化吸入治疗的常用药物β2受体激动剂如博力康尼雾化液等糖皮质激素普米克令舒M受体阻断剂

如爱全乐其他ICS作用途径基因（经典）途径非基因（非经典）途径ICS起效的分子生物学机制糖皮质激素作用的两种机制经典机制——基因组机制(genomicmechanism)－胞内受体(intracellularglucocorticoidreceptor,iGR)－需要数日或周起效,可持续控制气道炎症.非经典机制——非基因组机制(non-genomicme-chanism)－膜受体(membraneglucocorticoidreceptor,mGR)介导的特异性作用－快速起效,可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.糖皮质激素膜受体的特点

细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效Powell,etal,1999Endocrine两种糖皮质激素受体特性比较分布成熟细胞未成熟细胞定位细胞浆细胞膜分子量70—97KD97—150KD数量75%—90%10%—25%解离常数*19.5nM239nM*Scatchard分析，地塞米松*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/KD：亲和力细胞浆激素受体细胞膜激素受体雾化吸入布地奈德混悬液（BIS）的现状BIS已在70多个国家用于儿童和成人哮喘的维持治疗。1000多例儿童的随机、双盲、安慰剂对照研究证实BIS对不同程度的儿童持续性哮喘有效。对因哮喘未控制而经常住院的儿童，雾化BIS可减少其急救干预的需要。雾化BIS对哮喘急性发作有效，而且减少了短疗程口服激素的使用。BIS的不良事件与安慰剂相似。在短期和长期（1年）应用中，未证实有肾上腺功能的改变。BergerWE.Budesonideinhalationsuspensionforthetreatmentofasthmaininfantsandchildren.Drugs2005;65(14):1973-89五、雾化吸入的适应症广义的讲，在家中进行雾化吸入即为家庭雾化。包括许多疾病急性期后数天的租泵治疗及某些慢性疾病自购泵后的长期维持治疗，如哮喘。狭义的讲，患者或家属自购雾化泵居家较长期（>4周）雾化治疗。家庭雾化是否应主要指后者（狭义家庭雾化）。家庭雾化的适用范围年龄范围：各个年龄段，包括成人。主要是婴幼儿、老人；以及肺功能差的病人。哮喘的长期维持治疗：主要选择重症、初治、控制水平差的病人，尤其是婴幼儿毛细支气管炎：尤其是有发展成哮喘的高危儿重症MPP：主要是恢复差的病人慢性肺疾患：如闭塞性细支气管炎等。哮喘的长期治疗离不开家庭雾化

以下人群迫切需要长期雾化吸入治疗：严重的哮喘患者长期未治疗的哮喘患者准备达到完全控制的哮喘患者GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006家庭雾化的现状英国：国家医疗保健系统（NHS）推荐使用雾化器并负责监管和维修服务。意大利：家庭医生处方雾化器，但没有监管和服务体系中国：患者自行购买雾化器，没有监管和服务体系MelaniASetal.EurRespirJ2001;18:758-63家庭雾化国外相关指南英国胸科协会：雾化治疗当前最佳实践美国呼吸治疗医学指导协会：家庭雾化器

使用指南欧洲呼吸学会：雾化临床指南欧洲呼吸学会：雾化技术指南MuersMFetal.Thorax1997;52:S1–106.WalterJetal.CHEST1996;109:814-20BoeJetal.EurRespirRev2000;10:495–583.BoeJetal.EurRespirRev2000;10:171–237.开展家庭雾化的有利因素吸入疗法已经被大家所接受射流雾化在很多医院常规使用经济条件不断改善全科医生相关知识的普及在家庭环境中患儿较易接受治疗减少医院交叉感染的机会家庭雾化的目标改善雾化不足，特别是轻中度哮喘患者减少口服类固醇的需要增加哮喘与鼻窦疾病并存患者的使用雾化能改善粘液清除，所有有呼吸道炎症的患者均可使用DemolyPetal.RespirMed1998;92:624-7如何开展家庭雾化

治疗前评估雾化疗效-二周的雾化治疗-患者自行评估症状改善-肺功能测定改善情况-建议有改善的患者长期家庭雾化治疗BoyterACetal.RespirMed2005;99:1413-7如何开展家庭雾化

治疗前患者教育-降低患者哮喘改善的期望值-长期使用的安全性-出台统一的教育指导流程SimpsonAJetal.RespirMed1998;92:1000-2MadgePJetal.ScottMedJ1995;40:141-3..治疗前先清除口腔分泌物、食物残渣等以免妨碍雾滴深入；吸入前不要抹油性面霜，若涂抹油性面膏会造成更多的面部药物吸附面罩式喷头可使药物到达呼吸系统所有区域，适合年幼儿或病情较重的年长儿，使用面罩吸入者应及时洗脸，以除去附着在面部的药物；口含式喷头可使药物更多地沉积在呼吸道深部，适合于病情轻、中度的年长儿雾化器(Nebulizer)使用中注意事项手持雾化器应保持与地面垂直，雾化时面罩必须紧贴口鼻部，避免漏气造成疗效下降；幼儿烦躁时易使面罩移位年长儿治疗时进行慢而深的吸入，使雾滴吸入更深；年幼儿安静时吸入比哭吵时效果更好，幼儿哭闹时吸气短促，药物微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，雾化后应及时漱口以减少药物在口咽部的沉积雾化器(Nebulizer)使用中注意事项如何开展家庭雾化

治疗中的监管-指导正确的使用-指导雾化泵的正确清洗和维护-定期监测患者的使用情况，记录治疗效果-建立标准化的使用和维护流程MelaniASetal.EurRespirJ2001;18:758-63如何开展家庭雾化

治疗中患者的自我管理-遵守治疗方案-每天清洗雾化设备，防治细菌感染-定期（3-6个月）更换口器、面罩、管道等设备-雾化设备每年维修一次BoyterACetal.RespirMed2005;99:1413-7七、家庭雾化展望人们的认识逐步提高近年内将快速发展。但我国各地难以均衡借鉴国外的经验，制定适合中国的指南八、家庭雾化小结雾化吸入是适于各年龄、多种呼吸道疾病的给药方式家庭雾化吸入ICS是哮喘长期维