冠心病的危险因素与健康教育课件

冠心病的危险因素与健康教育心内科薰薰左主干回旋支前降支右冠冠状动脉解剖图（正面观）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变(痉挛)冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemicdisease)冠心病病理生理机制

心肌细胞影响心肌供氧量因素一冠脉血流量1.灌注压主动脉压力（舒张压）心动周期（舒张期）

2.冠脉血流阻力（冠脉血管口径）

3.代谢调节（局部代谢产物调节）二心肌摄氧率、动脉血氧含量

（动静脉氧分压）矛盾影响心肌耗氧量的因素心肌收缩力心率心室壁张力

前负荷(容积)，

后负荷(压力)，

心肌顺应性(心室舒张和收缩能力)

代谢因素

供应

需求心肌暂时性缺血缺氧室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流心肌收缩力心率心室壁张力心律失常心肌缺血胸痛左室收缩功能失调O2demandO2supply灌注压血流量侧支循环冠心病的危险因素主要危险因素血脂异常高血压

血管内膜损伤脂质渗入高胆固醇>6.76mmol/L低密度脂蛋白>4.42mmol/L高甘油三酯HDL:总胆固醇<0.15Lpα>0.3g/L冠心病的危险因素主要危险因素5倍！！！血管收缩COHgb冠心病的危险因素主要危险因素糖尿病血液中糖基化的LDL增高，经其受体途径的讲解代谢受抑制血管内膜损伤常伴有脂质代谢异常冠心病的危险因素次要危险因素A型性格！！！争强好胜竞争性强职业和性格冠心病的危险因素次要危险因素饮食饮酒避孕药遗传高热量高胆固醇高动物脂肪高糖微量元素摄入改变改变凝血机制促进三高冠心病的危险因素新发现的危险因素

同型半胱氨酸增高

胰岛素抵抗增强

纤维蛋白原增高

病毒、衣原体感染冠心病的健康教育

——疾病知识指导讲解疾病的病因、病理、预后冠心病的健康教育

——改变生活方式健康饮食定期运动减轻生活压力注意体重戒烟限酒健康饮食控制总热量低胆固醇、低脂低盐少糖油盐糖冠心病的健康教育

——改变生活方式冠心病的健康教育

——改变生活方式健康饮食多吃豆类、水果、蔬菜、鱼冠心病的健康教育

——改变生活方式健康饮食少吃肥肉、内脏、鱼子油炸食物蛋黄(<一周三个)冠心病的健康教育

——改变生活方式健康饮食餐桌上的“红、黄、绿、白、黑”红：红酒、西红杮、红辣椒黄：胡萝卜、红薯、玉米、南瓜、西瓜绿：绿茶、深绿色蔬菜白：燕麦片黑：黑木耳冠心病的健康教育

——改变生活方式控制体重理想体重（公斤）=身高（厘米）-105体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方BMI=Kg/m2（正常值为20-24）减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤健康饮食适当运动冠心病的健康教育

——改变生活方式规律运动

减少疲乏、减轻体重、降低血压选择合适的运动类型，注意运动量每周至少5天、每天30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动散步、跳舞、家务劳动全身有氧运动：游泳、骑自行车推荐每天快步走>6000步,速度是每分钟100步

如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动冠心病的健康教育

——改变生活方式每天少于15克酒精控制生活压力精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响缓解压力的办法：合理安排一天的时间适应环境、保持乐观豁达的心态每天坚持适量运动、休息和娱乐多与家人、朋友、医生交流如心理调节不能缓解，应及早药物干预冠心病的健康教育

——改变生活方式冠心病的健康教育

——避免诱因避免过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激

体内儿茶酚胺释放增多，心率加快，心脏负担加重，诱发和加重病情冠心病的健康教育

——病情监测教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法停止活动、原地休息舌下含服硝酸甘油警惕心肌梗死服用硝酸甘油后胸痛不能缓解心绞痛发作次数频繁、程度加重、时间延长冠心病的健康教育

——用药指导指导病人按医嘱正确用药了解主要药物的作用和不良反应学会观察药物疗效和不良反应冠心病的药物治疗β受体阻滞剂钙离子拮抗药血管紧张素转换酶抑制剂溶血栓药物血小板抑制药抗凝药物血脂调节药能量代谢类药物硝酸酯类调节血脂药物的选择

一.高胆固醇（TC）血症二.高甘油三酯(TG)血症三.低HDL-C血症-治疗性的生活方式改变，选药待定四.混合型血脂异常-以TC升高为主：首选他汀类药-若TG>500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG-如TG<500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。调节血脂药物他汀类药物羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂代偿性增加肝细胞表面LDL-C受体，加速LDL的清除非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用他汀类药物的不良反应转氨酶升高：这类药物主要通过肝脏的细胞色素P450酶系代谢，在存在基础肝脏病变的患者（包括脂肪肝），用药后常引起转氨酶的轻度升高（低于正常值的2倍），一般不影响治疗，对出现明显升高的患者，应减少用药剂量或停药。转氨酶的升高与用药剂量的大小相关

调节血脂药物他汀类药物的不良反应肌肉症状、肌酶谱升高：为少见的副作用，但如不能及时停药，有可能导致致命的横纹肌溶解综合症。发生机制尚不肯定，可能与药物的代谢受抑，血药浓度升高有关。为避免其发生，一般认为不应该将他汀类药物与贝特类药物合用。用药早期应注意观察肌酶谱和肌肉症状，一旦出现，应追究其原因，并考虑停药调节血脂药物调节血脂药物他汀类药物用药护理饮食控制为基础按医嘱睡前给药监测肝功能和肌酸激酶，一般3个月一次观察有无肌肉酸痛等表现，若感到肌肉酸痛、无力等情况应及时医生联系烟酸类不良反应如烟酸、阿昔莫司

A、消化道刺激症状加重或诱发溃疡

B、皮肤症状潮红、瘙干燥、色素沉着

C、肝肾功能异常血尿酸增多，糖耐量降低调节血脂药物抗栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗血小板治疗抑制血小板粘附和聚集，防止血栓形成目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿斯匹林ADP受体拮抗剂：氯吡格雷血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班

抗血小板治疗对诊断为CHD的患者应当迅速开始抗血小板治疗首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于9个月对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂阿司匹林的副作用：对胃粘膜有直接腐蚀作用：可引起胃炎、胃溃疡，甚至发生胃出血或胃穿孔出血：可引起皮肤黏膜出血、牙龈出血过敏反应：皮疹长期服用可引起药物性肝炎、肾脏损伤、痛风、严重者还可导致肝、肾功能损害对外科手术的影响：必须停用阿司匹林一周以上抗血小板药物氯吡格雷的不良反应肝酶升高粒细胞缺乏和/或血小板降低皮疹出血倾向抗血小板药物用药护理防出血避免用锐器抠鼻、掏耳朵等每日观察大小便颜色和皮肤延长穿刺处按压时间观察有无出血征象服药期间注意检测血象，肝、肾功能，最初3个月内每2周一次，以后每2-3个月一次抗血小板药物抗凝药物低分子肝素

其药效较易控制，不需监测APTT

疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物抗凝药物低分子肝素的不良反应观察防出血警惕过敏反应抗心绞痛药物硝酸酯类β受体阻滞药钙离子拮抗剂硝酸酯类药物通过扩张静脉系统降低心脏前负荷和心肌耗氧量，并可以扩张冠状动脉目前应用于临床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯和单硝基山梨醇酯

头痛、潮红：为硝酸酯类药物使用的常见副作用，为药物的扩血管作用所致，为药物在体内发挥作用的表现。多发生在用药的早期，坚持用药症状可以减轻并逐渐消失心动过速：为药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋所致硝酸酯耐药硝酸酯类药物的不良反应低血压：静脉给药时容易发生，硝酸甘油引起的低血压多见，二硝基山梨醇酯静脉给药较少引起低血压。小剂量起始，逐渐增量，密切观察血压变化可以大大减少低血压的发生。在血容量不足或合并使用其它扩血管药物或大剂量利尿剂时，口服给药也可以引起体位性低血压。此时应考虑减少利尿剂或扩血管药物的剂量硝酸酯类药物的不良反应正确服用硝酸甘油1、心绞痛发作时、应立即停止活动，坐下或躺下休息，取出硝酸甘油片1片（每片0.3—0.5毫克）舌下含服，1至2分钟后心绞痛即可缓解，药效可维持30分钟。如果5分钟后疼痛仍无缓解，可再含服1片，一般不超过三次。如数分钟后仍不见效，则应速请医生诊治或拨打120急救电话。正确服用硝酸甘油2、舌表面有舌苔和角化层，很难吸收药物，正确的舌下含药法是将药片咬啐后置于舌的下方。口腔干燥时，可饮少许水，以利药物的吸收。因此，心绞痛发作时，要采取舌下含药而不是舌上面含药。正确服用硝酸甘油3、患者在采用舌下含药法时，最宜采取半卧位。因为半卧位时，可使回心血量减少，减轻心脏负担，使心肌供氧量相对满足自身需要，从而缓解绞痛。如果病人平卧位，会使回心血量增加，心肌耗氧量也增加，从而使药物作用减弱，起不到良好的止痛作用。4、病人不宜在站立时舌下含药，否则会因血管扩张，血压降低，导致脑血管供血不足而发生意外。

(1)置密闭棕色瓶，保存有效期6个月(2)失效：a.无疗效b.无头胀感c.舌下无麻剌感或烧灼感(3)发作前数分钟用药效果最好硝酸甘油的用药护理(4)患者取卧位或坐位含服，防低血压(5)出现诱因应预防给药(6)静脉用药时，随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速硝酸甘油的用药护理β受体阻滞剂分类非选择性（β1、β2受体阻滞剂）：普奈洛尔（心得安）选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔（倍他乐克）α1、β受体阻滞剂：卡维地洛临床应用用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少对伴有心律失常及高血压者尤为适宜对变异性心绞痛不宜应用，由于受体阻断，相对受体占优势，易致冠状动脉收缩用于心肌梗塞，能减小梗塞范围，降低死亡率β-受体阻滞药

有效量个体差异较大，应从小剂量开始久用停突然药时，病情易反复应逐渐减量与降糖药合用出现低血糖不易恢复

心脏功能抑制

心动过缓、低血压、外周血管病、严重心功能不全者禁用

哮喘/慢阻肺禁用β-受体阻滞药注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治