深静脉置管的护理

深静脉置管的护理大庆市人民医院神经外科丁雪主讲内容：一、深静脉置管的概述二、深静脉置管的术前护理三、深静脉置管的术中护理四、深静脉术后观察与护理五、深静脉术后的健康教育一、深静脉置管术的概述目的：深静脉置管术是传统的测量中心静脉压和快速补液的手段，同时也可用作输血、输液肿瘤化疗及肠外营养的通道，建立一条高质量的可重复使用的静脉通道，不仅可以减少患者的多次穿刺的痛苦，减少患者对输液的压力，更重要的是抢救患者赢得时间，也避免血管刺激性药物如化疗药、完全胃肠外营养等对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激，保证治疗的顺利进行。

锁骨下静脉穿刺深静脉的适应症严重创伤休克及急性循环机能衰竭等为重病人需长期输液或经静脉抗生素治疗者全静脉营养需要接受大量、快速输血、输液的病人心血管机能代偿不全的病人肿瘤病人接受化疗等刺激性比较大的药物时研究药物对循环系统作用时收集有关资料安置心脏临时起搏器外周穿刺困难者临时血液透析适应症深静脉的禁忌症1)严重凝血功能障碍易出血和感染的2)所选静脉通路有梗塞和损伤的3)大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症4)穿刺部位有炎症，胸部有畸形的5)严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉6)不合作或躁动者应予以适当镇静和麻醉7)极度衰竭者慎用深静脉留置针穿刺置管途径

锁骨上、下静脉颈内、外静脉贵要、股静脉由于股静脉穿刺部位较低，易于被大小便污染，因此，一般以选择锁骨下静脉穿刺为主，便于护理，也有利于导管的护理。置管方法：

术前向患者解释置管的必要性及注意事项，介绍置管的简要过程，消除患者的紧张、疑虑情绪，取得合作。患者取合适体位，常规备皮消毒手术野，铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝,应用皮肤扩张器扩张皮肤后，置入静脉留置导管至适当深度(一般在10~15cm内),退出钢丝，缝针固定，末端接肝素帽。操作方法：物品准备消毒包：安尔碘、无菌手套、消毒用品、注射器、3M无菌敷料贴、生理盐水、局麻药按需可备好急救药物（如利多卡因、付肾等）深静脉套管单腔双腔体位、步骤

去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°股静脉穿刺侧大腿外展，外旋30°~45°消毒、铺巾局麻定位1%普鲁卡因或1%利多卡因试穿，探明位置、方位和深度穿刺后拍X光片，确认导管尖端位置后才能输液置管时常见问题处理1穿刺失败：穿刺前一定要充分选择好血管，可有计划地选择导管型号、穿刺角度、穿刺部位，提高一次置管成功率。2导管异位：穿刺前进行充分评估，包括预穿刺途径、有无感染源、外伤史、手术史、放疗史、静脉血栓形成史、患者的配合程度、穿刺部位的活动程度。3误穿：熟练的穿刺技术可避免同一部位反复穿刺导致血管损伤或误入动脉，可减少置管引起的出血、血肿，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此时应局部压迫止血30min后用沙袋压迫12h以上，必要时可静脉滴注凝血酶原复合物等止血药。若置管位置在股静脉，应嘱患者尽量减少活动术前准备心理护理：护士必须热情、主动耐心细致的进行讲解，讲解置管必要性和重要性。在患者和家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在《深静脉置管术知情同意书》上签字。术中护理熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，穿刺部位用安尔碘消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。严密观察病情变化：术中尽量给与关心、体贴及耐心细致的讲解、指导。对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当的应用少剂量镇静剂。置管成功后见回血，证实部位是正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为14~18cm.深静脉置管术后的观察与护理导管护理:导管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止机械性堵塞。如血液回流到导管内时间过长,可因凝血引起堵塞导管。导管冲洗:每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素盐水稀释液(1∶100)5ml做正压封管(研究表明,肝素盐水能显著降低细菌群落聚集）。配制好的肝素盐水稀释液,可以保存24h,为避免感染,超过24h应弃去重新配制。在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。注意

1.选择10ML以上注射器

2.选用脉冲方式充管,不可使用重力静滴方式

3.封管时用含有2-3ML肝素稀释液的针筒在注射器还有最后0.5ML封管时以边推注药液边退针的方法拔注射器或同时夹闭导管夹子

深静脉置管术后的观察与护理穿刺部位护理:穿刺部位应每周消毒处理、更换透明贴膜2次。护理穿刺部位时,要注意消毒双手,严格按常规操作。局部以0105%碘伏棉球消毒,面积10cm×10cm,待干2min,用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。导管固定：导管一定药妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时药严加注意。敷贴穿刺后第一个24小时更换一次穿刺后常见并发症的预防与护理观察穿刺部位出血及血肿熟练的穿刺技术可避免，穿刺毕嘱患者避免肢体过度活动，局部加压包扎，观察有无渗血及血肿，置管术后24h可适当握拳，做肢体屈伸活动。静脉炎置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管过程中静脉壁受到刺激即机械性损伤有关，为物理性静脉炎，如操作中损伤血管内膜、手套上滑石粉未冲洗干净、患者血管条件差、深静脉置管后血流缓慢、导管在血管内导物刺激有关；后期出现的静脉炎与化学刺激及病人的特殊体质有关，如尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物，或是在小静脉内放置过大的导管而引起静脉炎，为化学性静脉炎。

预防措施：建立最大无菌屏障；严格无菌操作；减少机械性刺激；选择合适导管；如果病人有静脉炎史，应告知医师，以便使用非类固醇消炎类药进行预防或辅助治疗；加强置管后的护理穿刺后常见并发症的预防与护理观察导管堵塞与导管的正确维护、输入药物种类及输注血制品有关。常见于血凝块堵塞，静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞。置管后同时使用正压接头，所有导管均应接上肝素帽，掌握正确的冲管封管技术，输液前后必须用肝素液脉冲式冲管，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净导管，注意药物之间的不相容性，合理安排输液顺序，注意药物间配伍禁忌，再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。输血制品、高浓度药物尤其是脂肪乳、完全胃肠外营养后应及时用生理盐水冲管。为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有无脱离。导管移位或脱出深静脉置管后应妥善固定。在留置中发生滑脱，除了导管固定不妥、病人意外拔脱等原因外，病人用力咳嗽使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。

预防：应加强巡视，做好床边交接班，将导管留在皮肤外的刻度列入交接班内容，以便于及时确认导管有无移位；固定好导管，缝皮时应打双结固定，换敷料时动作应轻柔，适度按压；除穿刺点用敷贴固定外，在距穿刺点5cm处再用胶布固定，固定部位避开关节和凹陷处；若发现导管已向外滑脱，经严格消毒后方可送入血管内，当导管外移抽回血不利及输液不畅时，必须拔除导管，必要时重置。深静脉术后的健康教育穿刺后24小时内穿刺侧手臂减少活动

伤口停止出血前