护理查房师辉昌课件

2013年PICU护理学习查房李丹夏霞LOGO护理查房护理查房病员信息姓名：师辉昌性别：男年龄：62岁科室：PICU床号：40床住院号：800284171查房日期：2013年7月23日LOGO病史介绍

3年前患者无明显诱因出现精神异常，主要表现为夜间不睡，拿刀四处乱跑，将衣服脱掉，寻找自己的女儿，凭空现物，说有路人要整他，将他的衣物乱摆。进食量明显下降。常自言自语，说神道鬼，阵性冲动，将柴禾弄到院子里面烧，并且将锅盖门板砍坏。曾经将尿液解在裤子上，阵性不认识家人。遂被家人送到我院住院治疗（诊断用药不详），住院一周病，病情好转出院，出院后拒绝服药，病情较稳定。10天患者就头后仰，步态不稳，家属称跌倒至少3次（具体情况不详）。患者说话东拉西扯，自言自语凭空视物，对妻子说“你看那里有很多人了，屋子后面有人在举柏树”；易激惹，常为小事对妻子发脾气。患者常抱怨浑身乏力，阵性不认识女儿孙子，说是别人家的孩子。近十日多次将小便解于裤子上，夜间不睡觉，独坐于院子里，不时自言自语，家属未留意患者记忆情况，称不清楚。家人管理困难，故求治于我院，门诊以“精神分裂症”收入住院，病后阵性不认识亲人，可辨方向，未阵性伤人毁物行为，无自伤自杀行为，进食差，一天仅进食一至两顿饭，稀饭可吃一两，不愿意吃干饭，大便正常，可到厕所解便。

个人史:

有饮酒，饮白酒30年，每次饮酒3-4两，每日饮酒3-4次，停饮酒心烦意乱，发脾气，五天患者停饮。性格急躁倔强。无其他精神活性物质使用。

家族史：否认有精神病家族史。

查体：T36.6℃P80次/分R20BP138/96mmHg。发育正常，营养不良，慢性面容。皮肤有多处瘀斑，巩膜黄染，患者左侧舌缘有咬痕，咽部轻度充血，肌力正常，右下肢肌张力增高，双手静止性震颤。浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心界不扩大，心率80次/分，心律不齐。

精神检查：谵妄状态，注意力：不集中。接触：被动、欠佳。定向力：时间定向:正确、地点定向：有错可以说出自己的家庭住址，直到现在在医院、人物定向：正确。认知活动：无错觉。无感知综合障碍。幻觉：存在言语性幻听，幻视称：听到屋子外面有很多人喊他，喊他出去挣大钱，看见屋外有许多人，思维联想：思维迟缓：数问一答，对问话回答缓慢。

社会功能：社会功能严重受损。

肇事肇险风险评估＞3级，自杀风险评估：无自杀风险入院诊断1．谵妄状态2．帕金森病？3．症状性癫痫4．上呼吸道感染5．舌咬伤6．酒依赖7月20号血常规：

红细胞计数(RBC)：2.66˟1012/L(4.00---5.50)血红蛋白(HGB)：107g/L(120---160)血小板计数(PLT)：4l˟109/L(100---300)7月20号肝功：总胆红素（TBIL）:33umol/L(5.1---19)直接胆红素（DBIL）:16.6umol/L(1.7---6.8)间接胆红素（IBIL）：16.4umol/L(0---14)丙氨酸氨基转移酶（ALT）：41U/L(9~40)天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：72U/L（15~40）

7月20号其他检查：B型纳尿钛前体(proBNP）:1730.68pg/ml(0~250)

肌酐（Crea）:49.2umol/L(53~106)

7月21号血常规：红细胞计数(RBC):2.48˟1012/L（4.00---5.50）血红蛋白（HGB)101˟g/L(120---160)

7月21号肝功：总胆红素（TBIL）:35.9umol/L(5.1---19)直接胆红素（DBIL）:19.5umol/L(1.7---6.8)间接胆红素（IBIL）：16.4umol/L(0---14)丙氨酸氨基转移酶（ALT）：36U/L(9~40)天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：70U/L（15~40）其他:B型钠尿肽前体（proBNP）:2224.89Pg/ml(0-250)

简要病程：患者入院后意识处于谵妄和嗜睡状态，呈昼轻夜重。患者左缘舌咬痕，咽部轻度充血，患者对护理治疗较合作，患者时有震颤，多行保护性约束于床上，予以病危，心电监护，血氧饱和度监测，普通饮食，留置胃管尿管，口腔护理，会阴护理，记24小时出入量，日常生活由护理人员和其家属料理。患者的血压波动在100-165/80-118mmHg，心率波动在65-160次/分。讨论

1该患者的护理诊断及措施。

2患者及家属的健康宣教

帕金森病的概念帕金森又称震颤麻痹，是中老年常见的神经系统变性疾病，以静性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征，主要病变是黒质多巴胺能神经元变性和路易小体形成。

区别于帕金森综合症:

帕金森综合症：是高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等所产生的震颤，强直等症状。癫痫概念：癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合症，以脑神经元异常放电引起反复癫痫发作为特征，是发作性意识丧失的常见原因。

分类：（1）特发性癫痫：也称原发性癫痫，这类病人的脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，多数病人在儿童或青年期首次发病，与遗传因素有较密切的关系。（2）症状性癫痫：由脑部器质性病变和代谢疾病所引起，占癫痫的大多数，各个年龄组均可发病。谵妄谵妄被称为“混浊状态”、“急性脑器质性综合征”。是一种中等程度或严重的意识混浊，至少有下述四者之一的表现：1.错觉或幻觉等知觉障碍；2.言语不连贯；3.精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的；4.短暂而片断的妄想。2.急性意识障碍

与酒精戒断症状有关

（1）病房环境：外界听觉刺激过多，声音过大可引起惊跳反应。应保持环境清洁、整齐、安静，建立舒适安全的环境，以防发生突然的惊恐不安。

（2）进食护理：病人意识清醒时方可进食，维持正常的营养代谢，进食富有营养的饮食，防止噎食。

(3)安全护理：当患者出现谵妄，出现行为躁动难以控制时,加床栏，限制其活动范围，必要时给予保护性约束护理，使肢体保持功能位。3.躯体活动障碍

与黒质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。

（1）生活护理：加强巡视，主动了解病人的需要,协助病人洗漱、进食、沐浴、大小便料理和做好安全防护。

（2）运动护理：帮助病人采取舒适的体位，被动活动关节，按摩四肢肌肉，注意动作轻柔，勿造成病人疼痛和骨折。

（3）安全护理：病室物品简单有序，环境光线适宜，强调专人陪护，严格交接班制度，禁止病人自行使用锐利器械和危险物品，避免自伤，坠床等意外发生。

（4）心理护理：尊重患者，建立良好的护患关系，加强护患间的沟通，缓解患者对疾病的恐惧心理，增加患者的安全感，正确运用治疗性沟通技巧，促进患者接受和主动配合，给予支持性。干预性心理护理，减轻患者抑郁、焦虑等消极的心理因素。

5.睡眠型态的改变

与精神症状有关

（1）减少病人白天睡眠，帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。

（2）心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医。

6.有尿道口感染的危险

与留置尿管有关

（1)尿道口的护理：做好尿道口的晨晚间护理，保持尿道口清洁。根据病情，鼓励患者多饮水以利尿，达到膀胱冲洗的目的，严防泌尿系统的感染。

（2）每日更换尿袋一次，每周更换尿管一次，并每周常规做一次尿常规检查，如有尿路感染及时治疗。

(3）引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，防止引流管受压、扭曲而影响尿蔽流出。发现引流不通畅时，应及时检查并调整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。

7.潜在并发症：压疮

与长期卧床有关

（1）充分认识褥疮的好发部位和外在因素、内在因素褥疮一般多在受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处出现，好发于肩胛部、肋骨、脊椎体隆突处，肘关节、髂嵴、股骨大转子，骶尾部、膝关节，内外踝部，足跟等部位，俯卧时还可发生于髂前上棘、膝关节、肋沿突出处。

（2）病室环境及卫生处置：将病人安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴，按时翻身，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。

8.潜在并发症：坠积性肺炎

与长期卧床有关

（1）

每两小时对气管内分泌物粘稠的不易咳出的患者，遵医嘱给予实施间断雾化吸入每日4-6次。（2）患者翻身拍背，叩背时患者取侧卧位或坐位，护士一手扶住肩部，右手掌屈曲成杯状，手腕微屈呈150°角，由外向内，由下向上，有节奏地轻轻打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次3～5min。

（3）深呼吸训练每天2次，每次5～10min，尽量取半坐卧位，无论患者有无痰液，每天早上晨间护理时鼓励患者进行2～3次有效咳嗽，以使肺部充分膨胀，减少坠积性肺炎的发生，能下床活动尽量协助下床活动。

（4)口咽部是消化道与呼吸道的共同开口处，口咽部的细菌极易移行致呼吸道而导致肺部感染。因此，应加强口腔护理每天2～3次，并注意漱口液的选择。健康教育

1.皮肤护理

病人因震颤和不自主运动，出汗多，易造成皮肤刺激和不舒适感，皮肤抵抗力降低可导致皮肤破损和继发皮肤感染，应勤洗勤换，保持皮肤卫生，病人因运动障碍，卧床时间增多，应勤翻身勤擦洗，防止局部皮肤受压和改善全身血液循环，预防压疮。

2.康复训练

鼓励病人做力所能及的事，可以延缓身体功能障碍的发生和发展，从而延长寿命，提高生活质量。病人应树立信心，坚持自主运动，保持关节活动的最大范围，加强日常生活动作训练，进食、洗漱、穿脱衣服等应尽量自理，卧床病人应协助被动活动关节和按摩肢体，预防关节僵硬和肌肉挛缩。

3.安全护理

指导病人避免进行危险性操作，不要单独使用煤气、热水器及锐利器械，防止受伤等意外，避免让病人进食带刺得食物和使用易碎的器皿，外出时需要人陪伴，防走失，跌倒。

4.照顾者指导

照顾者应关心体贴病人，协助进食、服药和日常生活的照顾，指导家属学会观察病情变化，及相关症状的临床表现，帮助患者保持稳定的情绪，积极治疗并坚持门诊复查，对家属进行药物的相关指导，包括药物的剂