icu护理文件的书写课件

ICU护理文书的书写

护理文书的定义由护士书写的、记录病人在某段时间内接受医疗机构的护理过程的书写记录。护理文书包括的内容体温单医嘱单病程记录中的手术清点记录病危、病重患者护理记录

—卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号）

ICU护理记录的意义护理文书记录的作用及重要性向其他医务人员传达病人的有关信息作为护理计划和连续性工作的依据作为检查及评估护理工作的来源作为业务评估依据作为护理科研与资料的来源证据病历有较强的书证作用，是技术鉴定、司法鉴定不可替代的重要证据在诉讼中能够证明医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错最直接最有效的证据就是病历住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；

住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；

抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；

封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；

与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。

医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（2001年12月21日）2002年4月1日实施

第四条下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任

举证责任倒置

举证责任倒置对患方的影响减轻患方的举证责任，加大了医疗机构的举证责任使法院受理患方的起诉以进行医疗事故技术鉴定作为前置程序的规定失去了存在的依据

对患方是有利的需患方举证的事实存在医疗行为，证明曾在医院诊治过存在损害结果损害结果是在诊治行为中产生举证责任倒置对医方的影响医疗侵权诉讼的数量将会增加医疗机构可能面临举证难的问题。诱导了医院病历丢失情况的严重化

举证责任转移

ICU护理记录的要求一、基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。二、内容要求病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

1、体现及时性强调时间性病情变化随时记录更改重要医嘱及时记录监护记录时间避免整齐划一抢救措施的时间与实际要相符抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。2、体现真实性记录职责范围内的工作

如术中所见（是否顺利、出血量）记录人=执行人记录做的，明确责任！禁止涂改《医疗事故处理条例》第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料

涂改的记录属无效记录涂改与修改严格区分；如需重写，应保留原始的禁止替别人抄写、签名

使用量化指标记录客观资料持续低流量吸氧（流量）持续刀口引流通畅，引流量100ml（部位、引流液性质、量、多长时间）神志不清（嗜睡、昏睡、昏迷）排出血便一次咳痰一次饮食可尿量可4、体现连续性病情观察护理措施5、强化法律意识履行告知义务并认真记录

实施重要护理操作患者及家属拒绝治疗及护理家属放弃治疗及抢救

病人/家属有权拒绝治疗，但拒绝后可能引起的后果应交代清楚并签字“知情同意”义务是法定的《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果”告知与被告知的主体向谁告知

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

向本人告知是原则，向家属告知属例外6、体现专业性全面观察病情，体现专科特点常规用药及治疗护理措施、正常值范围的化验检查，如常规使用抗生素、护理常规等不记特殊用药及临时医嘱写明采取措施的原因、用药时间、剂量、用法及用药后的反应，如：利尿剂洋地黄类

病情观察：病情变化、各项监护数据病情变化时通知医生时间、医生姓名及医嘱内容异常的化验结果要有记录,不需要主观分析，必要时写明处理措施，如，空腹血糖高要记录血糖值及观察处理措施：今晨查空腹血糖11.2mmol/L，医嘱进糖尿病饮食，三餐前皮下注射胰岛素，已开始执行无创性操作，特殊体位、吸痰、胸部体疗等要记录有创性操作，无论是否同意都需要在相关记录上签字要记录实施操作的时间及关键步骤注意点避免记录围绕医嘱，或抄袭医疗病程记录，缺乏护理观察内容及措施（轻护理，重治疗）

昏迷病人—生命体征(并发症预防处理)发热—饮水运用护理程序的方法书写护理记录—对处理后的结果不评价

出血处理方法出血情况发热降温体温下降使用专业术语

案例1王某某，男，22岁，2007.6.20因左上腹部开放性损伤1h急诊入院。剖腹探查：结肠脾曲贯通性破裂术后4小时开始，患者出现心率增快，120-130次/分，盆腔持续大量血性引流液，HB10g/dl，给予悬浮红细胞静脉输入2次及常规治疗护理记录：患者出现腹痛、口渴、烦躁不安、心率增快达130-140次/分，盆腔1h血性引流液达740ml值班医生错误给予对症处理，盐酸哌替啶50mgim，在患者仍反复诉口渴烦躁时，再次给予地西泮10mgim。护理记录显示“患者注射安定后安静入睡”7h后，病程记录示“患者神智弱，重度贫血貌，四肢湿冷，心率136次/分，HB:3.6g/dl再次剖腹探查，见左肾门处活动性出血，血柱直径0.8cm，左肾静脉及肾皮质全层贯通破裂，在急邀泌尿外科局部缝扎止血失败后，切除患者左侧肾脏存在问题护士观察病情不细致，专业知识不足，导致医生延误早期诊治尚未取得执业注册护士，就独立书写护理记录手术当日护理记录连续17h为一人笔迹，且与病程记录互相矛盾。案例2患者因“先天性心脏病”行“全腔V-肺吻合术”，术后死亡。患者提出病历不真实，不能作为鉴定依据，拒绝鉴定。病历书写瑕疵共计92处：1、护理记录与手术记录、病程记录不符2、护理记录与医嘱单中医嘱执行时间不符3、护理记录在22h中由一人书写4、护理记录体温378度5、护理记录腹透量?/906、各种辅助检查单床号不一7、输血报告单取血时间早于配血时间43案例3

患者男，54岁，2002年12月18日在某医院手术治疗颈5、6、7椎间盘突出，术后病情反而加重，双上肢不全性瘫痪，双下肢完全性截瘫，大小便不能自控，生活不能自理。患方认为，其瘫痪原因与其颈椎前路减压植骨手术过程中损伤骨髓有关，遂于2006年诉至法院。法院委托医疗事故鉴定，构成一级伤残。因病历14处涂改患方拒绝以此作为鉴定依据，导致医疗事故鉴定无法进行而终止。法院审定认为，涂改行为使该病历难以确保其真实性，致使鉴定无法进行，故应由院方承担举证不能的责任，判令院方赔偿患方30余万元，继续治疗的费用另行起诉。宣判后院方向检察院提起抗诉申请，检察院不予立案。

关于病历的复印、封存《医疗事故处理条例》第十条

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。《医疗事故处理条例》第十六条

发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

有权提出复印病历的人或机构患者本人及其代理人；死亡者家属及其代理人与患者或死亡者有保险关系的机构；司法机关复印的内容：

客观资料