心血管病患者的胰岛素治疗课件

心血管病患者的胰岛素治疗

中日友好医院

杨文英Thispresentationwillprobablyinvolveaudiencediscussion,whichwillcreateactionitems.UsePowerPointtokeeptrackoftheseactionitemsduringyourpresentationInSlideShow,clickontherightmousebuttonSelect“MeetingMinder”Selectthe“ActionItems”tabTypeinactionitemsastheycomeupClickOKtodismissthisboxThiswillautomaticallycreateanActionItemslideattheendofyourpresentationwithyourpointsentered.2型糖尿病与心血管疾病

——常见的伴随疾病糖尿病患者中心血管疾病的发生率新诊断的2型糖尿病患者 ~25%总糖尿病人群 ~50%占糖尿病死亡原因 ~65-75%AmHeartJ1999;138:5330糖尿病患者心血管疾病住院死亡率远远高于非糖尿病患者DiabetesCare200427:455-60糖尿病非糖尿病糖尿病是心血管疾病的等危症Cardiovasculardeaths051015202530354045507-yearincidenceof

cardiovascularevents(%)Myocardial

infarctionStroke-+Nodiabetestype2diabetespriormyocardialinfarction

-+-+-+-+-+Haffner,NEJM1998,229-234

糖尿病高血糖时

降糖治疗最有效的措施——胰岛素治疗2型糖尿病合理治疗方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)胰岛素剂型介绍按作用时间分类速效胰岛素类似物（诺和锐）/短效人胰岛素（R）中效人胰岛素（NPH）预混人胰岛素诺和灵30R诺和灵50R中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®

N预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®30R预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®50R

胰岛素原的转化

胰岛素原PC3PC2裂解32,33胰岛素原裂解65,66胰岛素原CPHCPH去31,33胰岛素原去64,65胰岛素原PC2PC3

胰岛素（51肽）＋

C肽（31肽）

对照

DM

对照

DM

非肥胖

肥胖

正常人与糖尿病患者血中的胰岛素原比例胰岛素原是引发心血管病变的元凶瑞典Uppsala地区

1221例1991年-1995年期间年龄70岁的男性随访10年评价胰岛素敏感性、胰岛素原、真胰岛素与冠心病发生率之间的关系基线时与冠心病发生相关的指标有体重指数、吸烟、收缩压、胆固醇、空腹血糖校正以上指标后，胰岛素敏感性与CHD发生呈负相关，而胰岛素原与CHD发生呈正相关，真胰岛素与CHD无关EASD2004应激性高血糖无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖>11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗应激性高血糖——禁食状态静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素起始剂量0.1IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增血糖控制目标：7~10mmol/l注意高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降胰岛素治疗降低心梗患者的CRPChaudhuriA.etal.Circulation.2004;109:849-854胰岛素治疗降低心梗后的PAI-1ChaudhuriA.etal.Circulation.2004;109:849-854血糖监测血糖监测全天7~8点血糖谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点）控制目标空腹5~7mmol/l餐后血糖<10mmol/lDIGAMI1研究：

胰岛素治疗降低心梗患者的死亡率1995年，JAmCollCard杂志发表了DIGAMI1研究结果602例血糖>11mmol/l的急性心梗患者在溶栓和使用B阻滞剂的基础上随机分为两组：常规降糖治疗组；胰岛素治疗组（静脉输注至少24小时-皮下胰岛素治疗至少3个月）胰岛素治疗组血糖显著低于

常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组胰岛素治疗组死亡率显著低于

常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组非应激状态治疗原则同普通2型糖尿病患者胰岛素使用指征经饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖不能达标者胰岛素分泌与血糖的关系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)IdealBasal/BolusInsulinAbsorptionPattern8:0012:008:00Time胰岛素初始之选在已有口服降糖药物基础上加用睡前NPH初始剂量为0.2units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4IU空腹血糖控制在4-8mmol/L如果睡前NPH剂量>20IU，或仍不能使血糖达标，可改为每日2次注射预混人胰岛素（30R或50R）推荐保留原有的双胍类、糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物，停用胰岛素促泌剂全天胰岛素剂量约1IU/Kg/day替代治疗的方法如何利用简单方案？：一，两次注射/日：两次预混或自己混合R＋中长效

注意点1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右低血糖克服10Am左右小量加餐2）午饭后血糖很难控制－午餐前加餐量较难控制量－血糖波动－午餐后血糖升高NPH不能覆盖午餐时口服药α—糖苷酶抑制剂或二甲双胍3）晚餐前易出现低血糖－活动或晚餐进餐晚4）晚餐前中NPH过量－前半夜低血糖

NPH不足－FPG控制不满意替代治疗的方法如何使用预混胰岛素？早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70％NPH覆盖白天晚餐前1/3日剂量左右30R或50R(注意NPH量)

R:以餐后血糖高低调整NPH：以空腹和下餐前血糖调整空腹血糖较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚餐前剂量为全天总量的1/3调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖注意每日2次预混胰岛素注射往往对午餐后的血糖控制欠佳，可在午餐时服用二甲双胍或糖苷酶抑制剂胰岛素替代治疗的注意点基础设定：

NPH:起效时间3小时，达峰时间6－8小时，持续时间14－16小时。睡前Ⓗ对FBG最好故NPH一次/日，不能全部覆盖NPH,10PmⒽ基础空白区2Pm---晚餐前(若用超短效晚餐后3小时－12N)因此NPH一般两次注射/日：8Am±10Pm±

长效胰岛素，能覆盖24小时较好！基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R用量过大

基础胰岛素用量估计如46/日55/日

BaSal量/日(1)2/3/日(2)50%/日(3)40~50%/日(4)体重0.3/日治疗中的经验基础补充充分，约占全天剂量的40％睡前血糖下降满意FBG满意三餐前R压力减轻胰岛素替代治疗注意点

：替代治疗的胰岛素时:如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意

a)胰岛素增敏剂二甲双胍＋INS：控