心脑血管药理、食管癌放疗增敏研究答辩课件

硕士研究生毕业论文答辩研究生：花永虹导师：蒋国梁教授导师组成员：傅小龙教授钱浩教授Ⅲ期非小细胞肺癌手术完全切除术后适形放射治疗的研究研究内容第一部分：Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)手术完全切除术后适形放疗靶区的确定第二部分：不同医生勾画NSCLC术后放疗靶区差异性的研究第三部分：常规布野所包括的NSCLC术后靶区的研究第四部分：NSCLC术后不同适形照射技术放疗剂量学的研究研究背景纵隔淋巴结阳性的NSCLC患者手术治疗失败原因包括局部未控和远处转移：前者占1／3，后者占2／3局部肿瘤控制可减少远处转移的发生率。局部控制远处转移率17-24％局部未控远处转移率67-90％局部肿瘤控制可提高生存

Pigoot72例NSCLC

局部控制：中位生存期27.9m

局部未控：中位生存期9.9m

第一部分：Ⅲ期NSCLC手术完全切除术后适形放疗靶区的确定目的

总结NSCLC纵隔区域淋巴引流规律，初步探索Ⅲ期非小细胞肺癌术后放射治疗靶区。材料与方法1、根据文献资料显示：数据库：Pubmed检索词：“lungcancermediastinallymphnode”

“lungcancerlymphaticdrainage”

收集文献时间：至2003年12月2、根据PET资料1）原发灶病理确诊为NSCLC2）PET显示纵隔淋巴结有高代谢病灶判断标准肺癌原发病灶的诊断方法采用目测法，将肺内病变与对侧肺比较，浓聚区域进一步计算SUV值，大于3.8者考虑为原发病灶纵隔淋巴结则与大血池比较，浓聚区域考虑转移。结果双肺淋巴管形成（a）双肺淋巴引流途径（b）淋巴引流途径

A：右肺上尖段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。C：右肺下叶基底段。D-G：左肺引流的四条途径。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经引流至斜角肌淋巴结或沿喉返神经引流至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。F：沿主支气管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。TheorSurg1990;5:19右侧肺癌纵隔淋巴结转移左侧肺癌纵隔淋巴结转移各层淋巴结阳性患者百分数StrahlentherOnkol2002;178:199–208

＃5（主肺动脉窗)转移4.2％（3/72)＃6（主动脉弓旁）转移1.4％（1/72）72例右肺癌PET显示第5，6组纵隔淋巴结转移情况小结右侧肺癌（1）：锁骨头下缘层面前界：左颈总动脉、左锁骨下动脉及右头臂干前缘后界：气管后缘左侧界：气管中线延长线右侧界：纵隔胸膜：右侧肺癌（2）：主动脉弓层面前界：上腔静脉及主动脉后缘向前0.5cm后界：气管后缘左侧界：气管中线延长线右侧界：纵隔胸膜右侧肺癌（3）：主肺动脉窗以下层面前界：上腔静脉及升主动脉后缘向前0.5cm后界：气管后缘左侧界：气管中心延长线右侧界：纵隔胸膜右侧肺癌（5）：右肺动脉主干出现层面前界：右肺动脉主干后缘向前0.5cm后界：锥体前缘左侧界：左主支气管内壁向左0.5cm（如左主支气管分叉则与分叉前最后一层左侧界相同）右侧界：纵隔胸膜左侧肺癌（1）：锁骨头下缘层面前界：左颈总动脉、左锁骨下动脉及右头臂干前缘后界：气管后缘左侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜左侧肺癌（4）：气管分叉层面（包括分叉上一层面）前界：上腔静脉及升主动脉后缘向前0.5cm后界：锥体前缘及降主动脉前缘向后0.5cm左侧界：纵隔胸膜右侧界：右主支气管内壁向右0.5cm（分叉前以气管中线为界）左肺动脉（5）：右肺动脉主干出现层面前界：右肺动脉主干后缘向前0.5cm后界：锥体前缘左侧界：纵隔胸膜右侧界：右主支气管内壁向右0.5cm（如右主支气管分叉则与分叉前最后一层右侧界相同）第二部分：不同医生勾画NSCLC术后靶区差异性的研究目的

靶区勾画指引基本原则为：不同医生使用必须有良好的重复性，本研究观察三位放疗科医生使用以上靶区勾画指引所勾画的靶区差异性，以评价其临床应用价值。影响靶区勾画的主要原因不能区分病理组织和肿瘤组织不能区分肿瘤组织和肿瘤周围正常组织专业知识不足缺乏统一的勾画指引研究背景分类具体原因

校正方法学确定GTV概念肿瘤组织不应包括肺不张基于一致性原则绘图的精确性特别对于细微的结构：如胸膜反应训练、经验确定淋巴结是否转移的标准（淋巴结直径）超过1.3cm的隆突下淋巴结可能受侵犯明确的界限研究者的内在差异

精确性和一致性不同研究者之间的差异勾画淋巴结还是淋巴引流区域，肿瘤边界的密度差异、毛刺一致性、精确性窗宽和窗位的设定、部分容积效应确定肿瘤的密度范围明确的界限，CT值分类具体原因

校正不能区分病理组织和肿瘤组织

阻塞后现象肺不张一致性、改善影像感染

压缩、渗出

肿瘤周围反应胸膜反应，压缩同上分类具体原因

校正不能区分肿瘤组织和肿瘤周围正常组织自然结构受侵淋巴结和确定的纵隔静脉对比，如肺静脉、主动脉和肿瘤对比改善对比度和影像技术边界结构胸壁，斜角肌群，锁骨上窝和肿瘤对比同上专业知识不足大血管（纵隔血管）上腔静脉，肺动、静脉，奇静脉，锁骨下动、静脉，颈总动脉，头臂干、头臂静脉复习解剖知识材料与方法6例用于勾画CTV病例的肿瘤特点

性别年龄TNM分期原发部位病理类型CTV容积cm31女63T1N2M0右肺上叶腺癌83.822男54T2N2M0右肺下叶粘液腺癌109.903女52T2N2M0右肺上叶腺癌63.664男56T1N2M0左肺下叶腺癌225.205男52T2N2M0左肺上叶腺癌251.866男75T2N2M0左肺下叶腺癌273.27勾画指引参见第一部分（包括文字和图片材料）勾画前共同学习勾画指引3位放疗科主治医生分别勾画6例病例的CTV(CTV1,CTV2,CTV3)CT条件：窗宽340HU;窗位25HU差异分析：容积差异各层面四个方向的差值统计学分析：配对t检验

结果各病例容积差异

CTV(mm)CTV1CTV2CTV3上1.9261.7541.4951.208下1.7541.6971.7541.668左2.5572.3562.3562.442右0.6610.6600.6610.580上2.0701.9552.1571.725下1.9262.0131.7831.926左3.0452.8162.9023.132右0.9201.0651.0350.949上2.2142.0132.1562.070下0.7190.8340.6910.604左1.8681.8391.8961.753右0.2730.3450.3460.232

P值0.0590.2130.053病例1PTV中心气管分叉主动脉弓CTVCTV1CTV2CTV3上1.8051.6881.8451.766下1.3341.3741.1771.256左0.4710.5110.5490.590右1.6871.7261.6471.530上1.7661.7261.8841.962下2.4732.9042.6692.590左1.0981.1381.0201.177右2.9412.9022.6672.784上1.7661.7271.9231.923下1.1381.2961.2561.217左0.5500.7060.5110.549右1.3331.3731.3731.333

P值

0.3220.6810.456病例2PTV中心气管分叉主动脉弓CTVCTV1CTV2CTV3上0.9171.0751.0100.771下1.5911.6141.6531.689左1.8331.9431.9431.907右0.4030.4400.4870.510上0.5500.6230.5700.504下1.6161.6511.7251.578左1.9071.9801.9801.833右0.4820.5510.4400.440上0.8440.8810.9170.735下1.4681.5051.4681.431左1.2831.2841.2841.247右0.7351.4311.2470.405

P值

0.132

0.0720.056病例3PTV中心气管分叉主动脉弓CTVCTV1CTV2CTV3上3.8053.9333.8053.956下3.3533.0893.3533.241左2.6732.6352.5982.711右3.2383.2753.2383.202上1.1311.2441.1681.206下3.9933.9184.3323.805左3.0132.9752.9742.974右1.9582.1101.9962.221上3.8053.7673.9563.767下3.1272.7882.7882.939左2.4122.3722.3342.447右2.8242.6732.7432.673

P值0.310

0.9330.697病例4PTV中心气管分叉主动脉弓CTVCTV1CTV2CTV3上0.0730.3660.5140.031下4.3184.5374.0624.281左1.9022.1942.3402.231右2.0482.4732.2311.828上1.1710.8810.8051.171下402444.7934.8304.867左3.1083.2183.1813.145右2.8522.9992.9622.999上2.5252.5252.4882.636下4.2814.0984.1354.171左2.7062.7072.6332.450右4.3514.4614.4624.425

P值0.0710.3120.308病例5PTV中心气管分叉主动脉弓CTVCTV1CTV2CTV3上5.2115.4665.2115.174下2.4782.6602.5142.296左2.8402.9133.2042.805右4.3334.2974.3334.333上2.8062.9152.8782.623下3.3523.1343.4253.243左3.8963.9694.0783.860右4.1523.2413.8603.896上5.0655.2835.4295.320下0.9470.6560.7300.766左2.4402.1852.1852.414右2.4402.6222.4772.403

P值0.5990.6300.161病例6PTV中心气管分叉主动脉弓主动脉弓层面PTV中心层面气管分叉层面小结不同医生勾画的靶区容积及特定层面各轴向长度均无显著差异。有明确解剖学标志的界线差异极小，均在2mm以内，如纵隔胸膜、气管中线延长线。本勾画指引具有一定临床可操作性第三部分：常规术后放疗布野所包括术后靶区的研究材料与方法病例选择选用8例NSCLC病例选择标准：(1)年龄18-75岁(2)KPS≥70(3)组织学证实为NSCLC(4)T1-3N2M0(5)肺叶切除术＋纵隔淋巴结清扫术后，病理证实R0计划设计治疗计划系统：Pinnacle6.2b射线种类：2100C\D直线加速器，6MVX线布野：前胸后背对穿野照射和40度左右斜野对穿照射，斜野以避开脊髓为基本原则。处方剂量：剂量归一点CTV中心点前后野照射剂量：40Gy（前后比例2：1）

斜野对穿照射：10Gy（前后比例1：1）

观察指标和统计学处理以本课题所提出的NSCLC术后靶区为标准对照（计划的CTV)以95％等剂量线包含的计划的CTV与实际的差值为观察指标

统计检验：独立样本t检验结果72.3％76.9％81.4％76.5％59.5％72.9％73.1％65.8％所有的病例均存按照常规布野有靶区遗漏。遗漏范围为20-40％。漏照的区域主要为隆突下淋巴引流区。小结第四部分：非小细胞肺癌术后适形放射治疗剂量学研究

利用三维TPS评价NSCLC术后放疗不同照射技术（简单野的3D-CRT、复杂野的3D-CRT及IMRT）的优缺点初步探索不同治疗计划的应用条件目的材料与方法8例病例基础资料性别年龄TNM分期原发部位病理类型CTV容积cm31女63T1N2M0右肺上叶腺癌83.822男54T2N2M0右肺下叶粘液腺癌109.903女52T2N2M0右肺上叶腺癌63.664男56T1N2M0左肺下叶腺癌225.205男52T2N2M0左肺上叶腺癌251.866男75T2N2M0左肺下叶腺癌273.277男58T3N2M0右肺上叶神经内分泌癌155.018男54T2N2M0右肺下叶腺癌102.83计划条件CT扫描：Philips85cmCT模拟机TPS采用pinnacle6.2b三维治疗计划系统射线种类：6或18MVX线（2100C\D直线加速器）三种治疗计划CTV:依据CT图像参照勾画指引所确定PTV：CTV外放8mm为PTV剂量归一点和处方剂量点：CTV中心点处方剂量50Gy/25次危险靶器官和组织：双肺，脊髓，食管和心脏计划的要求：肿瘤：95%等剂量曲线包饶CTV，90%等剂量曲线包括PTV危险器官：脊髓<=45Gy全心<=40Gy

食管V50<32%

双肺受量尽可能的低常规3D-CRT：模拟传统布野（前后对穿＋斜野）优化3D-CRT：采用最优化的布野方式，尽可能降低肺V20，提高PTV剂量均匀性及适形指数IMRT:根据优化3D-CRT布野方式布野三种不同治疗技术概述治疗计划（1）：常规3D-CRT前胸后背对穿野照射＋斜野对穿照射前胸后背对穿野照射：CTV中心点40Gy

前后比例2：1斜野对穿照射：CTV中心点10Gy

前后比例1：1治疗计划（2）：优化3D-CRT多野同中心照射剂量参考点为CTV中心处方剂量50Gy/25次治疗计划（3）：逆向IMRT布野方式及处方剂量与优化3D-CRT相同限制条件：PTVDmin＞4500cGyDmax＜5350cGyCTVDmin＞4750cGylungV20＜20％

esophagusV50＜32％spinalcordDmax＜4500cGyheart全心剂量＜4000cGy观察指标和统计学处理

PTVCTV最小剂量（Dmin）

lung最大剂量（Dmax）esophagus平均剂量（Dmean）Spinalcord

heartexternalCI：PTV\90%等剂量线包含的体积Lung：照射≥20Gy的体积百分数（V20)Esophagus：照射≥50Gy的体积百分数（V50)统计学处理：独立样本t检验结果三种不同计划PTV剂量（cGy）比较常规3D-CRT优化3D-CRTIMRTX±1SDX±1SDP值X±1SDP值Dmin4377.5±108.24570.5±71.3＞0.054594.92±78.8＞0.05Dmax5664.9±137.75162.3±56.1＜0.055329.8±151.7＜0.05Dmean4970.0±51.74980.9±45.5＞0.054999.0±12.8＞0.05CI0.30±0.040.42±0.04＜0.050.43±0.03＜0.05三种不同计划CTV剂量（cGy）比较常规3D-CRT优化3D-CRTIMRTX±1SDX±1SDP值X±1SDP值Dmin4894.9±172.0 4830.9±93.6＞0.054859.4±78.0＞0.05Dmax5565.1±130.15157.0±61.4＜0.055130.3±64.9＜0.05Dmean4987.9±49.85015.0±36.6＞0.054999.7±9.0＞0.05三种不同计划双肺剂量（cGy）比较常规3D-CRT优化3D-CRTIMRTX±1SDX±1SDP值X±1SDP值Dmin23.0±8.2 17.2±6.4＞0.0515.2±6.5＞0.05Dmax5647.2±178.75126.8±80.5＜0.055362.1±234＜0.05Dmean1903.1±135.61376.6±146.4＞0.051179.1±103.2＜0.05V2023.68±4.223.4±3.6＞0.0519.2±2.1＜0.05常规3D-CRT双肺V20分组

V20≥25％