妊娠合并糖尿病的管理-兼顾血糖及妊娠结局课件

妊娠合并糖尿病的管理

——妊娠合并糖尿病的管理——兼顾血糖控制及妊娠结局高血糖增加母婴不良结局过度限制饮食对母婴的危害如何兼顾血糖及妊娠结局——及时使用胰岛素治疗诺和锐®联合诺和平®治疗妊娠合并糖尿病的优势ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl1):s15测血糖时间血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011-2013年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--2项达到或超过上述标准筛查、诊断两步法其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM不需做50gGCT2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国妊娠糖尿病诊断新标准——中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范FPG≥7.0mmol/L其他孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75gOGTT试验孕前即患有糖尿病符合上述条件之一首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)资源缺乏地区检查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常标准新标准诊断更严格——妊娠糖尿病患病率不断增加患病率（%）NDDG旧标准ADA/中国卫生部规范新标准ADA/中国卫生部规范新标准北京大学第一医院数据(2005-2009年)全国13家医院数据（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局妊娠期血糖增高对母婴的近期影响TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-48CrowtherCAetal.NEnglJMed.2005;352:2477-86随着血糖的升高，增加胎儿不良结局——HAPO研究，NEJM2008高血糖带来37%的不良结局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖带来4%的严重不良结局——CrowtherCAetal，NEJM2005FPG1小时血糖2小时血糖出生体重>90百分位发生率（%）302520151050血糖分组1234567发生率（%）543210新生儿低血糖血糖分组1234567剖宫产发生率（%）35302520151050血糖分组1234567发生率（%）35302520151050脐带血C肽>90百分位血糖分组1234567GDM对胎儿的长期影响——增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍——ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%——DabeleaD.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-70DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-74GDM患者的长期不良预后随访时间（年）T2DM累积发病率（%）28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿（胎儿生长受限）杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169GDM患者酮体水平增加GinH,etal.DiabetesMetab2006;32:592-597P<0.001血酮体（mmol/L）在孕25-37周进行血糖及酮体检测正常对照，n=56GDM，n=49每日摄入的热量（卡）P<0.001GDM患者摄入的热量更少GDM患者酮体水平更高酮体影响胎儿智力RizzoTetal.NEnglJMed.1991;325:911-6糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，n=35在婴儿2岁时进行Mental-development指数检测，在婴儿3、4、5岁时进行Standford-Binet智商测验孕晚期酮体相关系数儿童智力发育指数(2岁时检测)血β-羟丁酸-0.21(-0.06,-0.35),p<0.01血游离脂肪酸NS丙酮尿NSStandford-Binet智商测验(3-5岁检测)血β-羟丁酸-0.20(-0.04,-0.35),p<0.02血游离脂肪酸-0.27(-0.11,-0.41),p<0.002丙酮尿NS低体重儿未来发生糖尿病的风险增加Rich-EdwardsJW,etal.AnnInternMed.1999;130:278-284校正年龄与成年后BMI校正年龄与产妇糖尿病史12.20.5>4.50kg(10.0磅)3.83-4.50kg(8.6-10.0磅)3.16-3.82kg(37.1-8.5磅)2.49-3.15kg(5.6-7,0磅)2.25-2.48kg(5.0-5.5磅)<2.25kg(5.0磅)出生体重相对危险(95%CI)1.82(1.55-2.15)1.73(1.47-2.04)1.23(1.11-1.36)1.0（对照值）0.98(0.84-1.13)0.91(0.70-1.18)12.20.51.87(1.59-2.20)1.58(1.34-1.86)1.06(0.96-1.18)1.0（对照值）1.04(0.90-1.20)1.03(0.79-1.34)相对危险(95%CI)合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限妊娠合并糖尿病的管理——兼顾血糖控制及妊娠结局高血糖增加母婴不良结局过度限制饮食对母婴的危害如何兼顾血糖及妊娠结局——及时使用胰岛素治疗诺和锐®联合诺和平®治疗妊娠合并糖尿病的优势妊娠期间的血糖控制目标GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前30分钟3.3-5.3mmol/L(60-95mg/dl)餐前、睡前及夜间3.3–5.5mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.2mmol/L(100–129mg/dl)夜间4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)糖化血红蛋白≤6.0%避免低血糖杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7GDM的血糖控制目标并不过低血糖（mmol/L）8910121314161820212224246GDM血糖控制目标正常孕妇孕28周正常孕妇孕38周ParrettiE,etal.DiabetesCare.2001;24(8):1319-23.

杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7时间刘冬岩等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18(5):283-284.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第一版.单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求血糖下降幅度(mmol/L)单纯饮食控制组饮食加胰岛素治疗组0-1-2-3-4-5P

<0.05事件发生率(%)605040302001034周后单纯饮食治疗组34周前单纯饮食治疗组胰岛素治疗组饮食治疗不足之处患者在饮食上诸多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标0CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍类血糖磺脲类可能通过胎盘易引发低血糖远期安全性没有追踪观察通过胎盘远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖不通过胎盘，目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物，并获得CFDA批准杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4:697-699胰岛素——治疗妊娠期高血糖的金标准何时起始？MELLOG,etal.DiabetesCare,2000,23:1494–1498尽早实现血糖控制减少不良妊娠并发症百分比(%)P＜0.0001*P＜0.009#P＜0.02#P＜0.0003*P＜0.0001*n=98，T1DM孕妇*第1组和对照组VS第2组VS第3组；#第1组、第2组和对照组VS第3组第1组：孕中晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第2组：孕中期平均血糖>95mg/dl，孕晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第3组：孕中晚期平均血糖>95mg/dl，n=24；对照组：无GDM，n=1415妊娠合并糖尿病—及时使用胰岛素杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）中国2型糖尿病防治指南饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标一周检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标妊娠合并糖尿病的管理——兼顾血糖控制及妊娠结局高血糖增加母婴不良结局过度限制饮食对母婴的危害如何兼顾血糖及妊娠结局——及时使用胰岛素治疗诺和锐®联合诺和平®治疗妊娠合并糖尿病的优势胰岛素类似物——第3代胰岛素制剂

满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求《中国2型糖尿病防治指南》2011年《中国2型糖尿病防治指南》(科普版),2009年版第1代胰岛素第2代胰岛素第3代胰岛素猪/牛胰岛素速效胰岛素类似物-门冬胰岛素长效胰岛素类似物-地特胰岛素预混胰岛素类似物-门冬胰岛素301990s2000s基因合成人胰岛素1980s动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理-更安全、更方便改善免疫原性减少过敏反应补充外源性胰岛素-控制血糖1921申请内容本次补充申请所涉及的内容为：说明书中增加了妊娠糖尿病期间使用本品的临床研究结果审批结论建议批准增加妊娠期间使用本品的说明书修改的补充申请诺和锐®：在中国被批准应用于

妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物诺和锐®有效控制餐后血糖1型糖尿病妊娠患者，N=322餐后血糖增加值差值(诺和锐®-人胰岛素)(mmol/l)P=0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P=0.044P=0.003血糖变化(mmol/l)诺和锐®人胰岛素-1.09-0.540-0.4-0.8-1.2GDM，n=27试验期间无重度低血糖发生1.Mathiesen

ER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-7762.Pettitt

DJ,etal.Diabet

Med.2007;24:1129–1135李楠,杨慧霞.中华糖尿病杂志,2011,3:384-8餐后2h血糖达标所需时间(天)早餐后午餐后晚餐后早餐后午餐后晚餐后DM妊娠GDM*****诺和锐®

vs人胰岛素P<0.05诺和锐®较人胰岛素更快达标诺和锐®n＝77人胰岛素n＝77诺和锐®减少低血糖发生AdaptedfromMathiesen

ER,etal.DiabetesCare2007;30(4):771-776李楠,杨慧霞.中华糖尿病杂志,2011,3:384-8夜间白天重度低血糖发生率(事件/年)00.51.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天诺和锐®n=157人胰岛素n=1651型糖尿病妊娠患者治疗组低血糖发生例数低血糖发生率DM妊娠GDM诺和锐®(n＝77)123.9%*人胰岛素(n＝77)81124.7%中国数据：诺和锐®减少低血糖发生*诺和锐®

vs人胰岛素P<0.05诺和锐®降低不良妊娠结局发生率Mathiesen

ER,etal.DiabetesCare.2007;30(4):771-776LloydAetal.Curr

MedResOpin.2009;25:599–6051型糖尿病妊娠患者，N=322多国家、多中心、开放、随机、平行对照研究人胰岛素足月产患者比例(%)60.9%72.8%P=0.02850556065707580妊娠结局(%)成功分娩夭折先天畸形106.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%20304050607080900诺和锐®诺和锐®餐时注射，灵活方便BrunnerGA.Diabete

Med2000.17(5):371-375可溶性人胰岛素餐前15分钟诺和锐®餐前立即诺和锐®餐后15分钟血糖水平(mmol/L)67891011121314-30060时间(分钟)3012090180150240210270诺和锐®不通过胎盘，抗体水平与人胰岛素相似McCance

DR,etal.Diabetologia.2008,51:2141–2143治疗诺和锐®(pmol/L)诺和锐®+NPH0.0治疗母体血胰岛素交叉抗体水平(%)脐带血胰岛素交叉抗体水平(%)基线妊娠36周变化分娩时诺和锐®+NPH6.93.7-2.22.3人胰岛素+NPH8.64.1-2.74.4母体及脐带血胰岛素交叉抗体水平分娩时脐带血胰岛素水平2013年10月，CFDA批准诺和平®在妊娠患者中的应用诺和平®(地特胰岛素)——长效胰岛素类似物Whittingham.Biochemistry

1997;36:2826十四碳脂肪酸侧链(肉豆蔻酸)诺和锐®起效时间：10-20分钟最大浓度时间：1-3小时作用持续时间：3-5小时诺和平®：作用持续时间：24小时1.诺和锐®产品说明书2.诺和平®产品说明书诺和锐®+诺和平®

满足患者对餐时和基础胰岛素的双重需求对于空腹血糖高，需要