失血性休克复苏治疗进展及评价课件

失血性休克复苏治疗进展

及评价背景失血性休克复苏问题始终是急救医学和创伤外科学不懈研究的问题。近十余年来，对失血性休克早期复苏问题有一系列重要的新认识和讨论，值得ICU医生给予密切关注和重视。失血性休克复苏治疗的历史回顾时期关注重点复苏方法预后Ⅰ战时期伤口毒素无早期死亡Ⅱ战时期血管内再充盈胶体、血液早期存活↑韩战时期肾衰→死亡越南战争血管内和间质液体补充晶体、库存血早期存活↑肾衰↓ARDS→死亡1970s-80s器官衰竭、PA导管、复苏终点肾衰↓代谢支持MOF→死亡1980s至今器官衰竭迅速复苏、损伤控制ARDS/MOF↑代谢支持ARDS/MOF死亡↓？对经典复苏方法的挑战

1994年，美国学者Bickell发表研究报告，指出早期大容量液体复苏增加伤员死亡率和并发症，这是最早对经典复苏方法的挑战，并由此引发了10余年的讨论和研究。BickellWH,WallMJ,PepePE,etal.ImmediateversusdelayedfluidresuscitationForhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994;331:1105-09.2002年一项由WHO资助和支持的关于院前创伤治疗有效性的评估报告由英国科考蓝创伤组完成，在回顾和分析了相关研究报告后，作出了对复苏时相和输液量问题的如下结论：

我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏在出血病人治疗是有效的。

Wefoundnoevidencefromrandomisedcontrolledtrialstosupporttheuseofearlyorlargevolumeintravenousfluidadministrationinuncontrolledhaemorrhage.Thereisuncertaintyabouttheeffectivenessoffluidresuscitationinpatientswithbleeding.KwanI,BunnF,RobertsI,onbehalfoftheWHOPre-HospitalTraumaCareSteeringCommittee.Timingandvolumeoffluidadministrationforpatientswithbleedingfollowingtrauma(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue1.Oxford:UpdateSoftware;2002.

复苏方法是否需要改变？如何改变？有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直到进行止血手术(scoopandrun或延迟复苏delayresuscitation）。但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度：不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡；上述看法得到了实验研究的有力支持。长时间缺血将导致细胞不可逆性坏死总损伤缺血成分再灌注损伤成分

无损伤治疗窗无治疗意义

不可逆可逆无法测定

生存阈检测阈缺血及再灌注损伤在决定总损伤及预后中的意义Ian

Roberts:Doesanimalexperimentationinformhumanhealthcare?ObservationsfromasystematicreviewofinternationalanimalexperimentsonfluidresuscitationBMJ2002;324:474-476

16项实验汇萃分析证明：复苏方法对预后的影响与失血程度和速度有关，具有明显的模型依赖性。临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）比以正常血压复苏为目标的预后好报告者低血压正常血压RRBurris19993/196/31Capone19954/1010/10Capone19950/103/10Kowalenko19921/85/8Marshall19973/168/16Stem19933/187/9Stem19955/3614/18Stem20001/94/9Talmor199911/2752/68Total31/153109/1790.33根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略：

采取小容量复苏（限制性复苏）。使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压，permissivehypotension）。在止血手术前开始进行完全复苏。此被称作“treatandrun”新复苏策略有待回答的问题可允许性低血压的范围？（时间？药物？）限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克？复苏液体的种类及评价晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺点是用量大（3：1-10：1），组织水肿重。胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管内，恢复期可加重和延长水肿。晶、胶体液扩容效果的比较输入液体种类输入容量（ml）扩充血浆容量（ml）乳酸林格氏液10002507.5%高渗盐水25010005%白蛋白50037525%白蛋白100450Pentastarch500500对晶体液的评价生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血症。乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作为常规复苏液体的地位应重新评价。

对胶体液的评价白蛋白：来源于人体。5%制剂的扩容指数为0.7-1.3；25%制剂的扩容指数为4.0-5.0。半衰期16h，过敏反应发生率0.5-1.5%。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降低血钙。右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。40kDa10%制剂的扩容指数为1.0-1.5；70kDa6%制剂的扩容指数为0.8，半衰期6-12h，过敏发生率1.5-3.0%。主要问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。明胶（Gelatin）：扩容指数1.0，半衰期＜3h，过敏发生率0.05-10%。HES：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6比例不同有两种制剂：6%HES，扩容指数1.5；10%pentastarch，扩容指数1.0-1.3。半衰期10h-数天，过敏率0.1%。主要问题是对肾移植物有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性。据称，新制剂（130/0.4）已经通过降低取代级和改进取代方式使HES的安全性获得明显改善。关于晶、胶体复苏效果的争论晶体与胶体的争议由来已久，并且仍在持续。目前资料没有显示两者对危重病人总体的预后有明显差异（SAFE）。液体的恰当选择晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用：晶体为开始复苏的首选及主要选择（Ⅱ类证据）；胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（Ⅲ类证据）；从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（Ⅱ类证据）。

（DepartmentofSurgicalEducation,OrlandoRegionalMedicalCenter）关于输血问题对失血性休克进行输血治疗理论上是符合逻辑的。问题在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列弊病而使输血治疗受到限制：免疫抑制、红细胞刚性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质。资料显示：输血量可以独立地影响病人预后。目前临床一般制订的输血标准为70g/L。可资推荐的新的复苏方案

HowardR:CombatFluidResuscitation:IntroductionandOverviewofConferences,Trauma

2003,54:s7-12

该策略于2003年由美国创伤外科学会、东部创伤外科学会、加拿大创伤学会、西部创伤学会等组织推荐：除了受伤机制和严重程度外，评估复苏需要与否主要依据意识和脉搏状态；如果意识清楚、桡动脉有力，便不须给予任何输液；在脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；复苏应使收缩压＜80-85mmHg（可允许性低血压）。注解：参会者中，55%主张用胶体复苏2/3的参会者主张晶、胶体联合使用62%主张用等渗液连续复苏战场环境难以携带大量等渗晶体液，因此小剂量的高渗液是更好的选择