冠心病患者血脂异常的正确处理课件

冠心病患者血脂异常的正确处理——冠心病患者血脂异常的正确处理

（病例分析讨论）

病历讨论：（病例分析讨论）◆主题：

冠心病患者血脂异常的准确处理

（集中围绕冠心病患者血脂异常讨论，不涉及冠心病的其它诊治问题）

◆背景：

针对门诊医生日常面对的就诊患者的诊治问题

◆讨论形式：

讲者引导，全体参与，台上台下互相呼应

◆目的：简明,易懂,易记,实用

例1讨论（1）

1.本例可诊断为冠心病劳力性心绞痛2.本次就诊未做实验室检查，血脂资料缺如3.初诊的心内科患者必须进行血脂测定哪些重点对象需要检查血脂?

1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病者4.有皮肤黄色瘤者5.有家族性高脂血症者6.40岁以上男性(每年查一次)7.绝经后女性（每年查一次）

----中国成人血脂异常防治指南例2

●门诊病历号：xxxxxx就诊日期03-03－17

●病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。

●ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T

●实验室检查：TC4.9mmol/L TG2.26mmol/L HDL-C0.9mmol/L LDL-C2.95mmol/L

例2讨论（2）

补查安全指标（如果结果正常）则：治疗的首要目标，是使LDL-C达标用药：首选他汀剂量：标准剂量

调脂治疗中血脂与安全指标的监测一、药物治疗开始后4－8周时复查血清转氨酶（AST，ALT）和CK,血脂查TC、TG、HDL-C、LDL-C，安全指标查ALT、CK、BUN、Cr二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大剂量或更换调脂药品种三、ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，应减量或停药四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。----中国成人血脂异常防治指南

例3住院病历号：xxxxxx住院日期03－03－20病史摘要：王XX，男，42岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECG正常，平板运动试验阳性（＋），为进行冠造＋PCI而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好

例3讨论（1）

诊断：冠心病劳力性心绞痛+中重度混合性血脂异常（以TC升高为主）问题：药物选择？剂量？例3讨论（2）

1.用药：⑴首选他汀：⑵他汀+贝特（或缓释烟酸？鱼油制剂？）⑶其它

2.剂量：高剂量？中等剂量？常规剂量？

药物选择

1.高胆固醇血症-首选他汀类药2.高甘油三酯血症-首选贝特类药3.低HDL-C血症-治疗性生活方式改变（TLC），选药待定4.混合型血脂异常-以TC升高为主：首选他汀类药-若TG>500mg/dL：首选贝特类或烟酸(缓释烟酸)类药先降低TG,如TG<500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。

----中国成人血脂异常防治指南RosensonRS.JACC.1993;22:933-940.LDL-C变化百分率天-50-40-30-20-10010124-573060LDL-C在ACS发病7天内、可降低最高达50％心肌损伤急性期:LDL-C代谢变化

例4讨论（1）

1.AMI患者应在何时化验血脂?

√

A.24小时内(尽早)

B.48小时内C.72小时内D.一周内E.出院前

例4讨论（2）

2.下列哪些观点正确?A.待血脂化验结果后,尽早服用调脂药物√B.未知血脂测定结果时,就可以先服他汀

C.出院前服用调脂药物D.以上都对

一般应何时开始服调脂药血脂异常者应按NCEPATPIII或“中国成人血脂异常防治指南”进行处理冠心病及其等危症住院者，应尽早，若无他汀使用禁忌证，即使入院时患者TC和/或LDL-C无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。

他汀类药除调脂作用外，还可有抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等作用急性冠脉综合征早期应用他汀类药PTT(0-6小时)一级预防TexCAPS二级预防0-96小时MIRACL(4个月)48-120

小时AtoZ0WOS123天

910

天RECIFELipid-CADLAMILPAISCARELIPID3个月6个月4S(2年)PACT(0-24小时)(6个月)(1年)

(5-6年)(3个月)(3个月)(2年)(6周)均提示：尽早用药有益无害

常用调脂药㈠一.胆酸螯合剂（树脂类）烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）二.他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）洛伐他汀（美降之）；辛伐他汀（舒降之）；普伐他汀（普拉固、美百乐镇）；氟伐他汀（来适可）；阿伐他汀（立普妥）；血脂康胶囊三.烟酸及其衍生物烟酸(缓释烟酸)；阿西莫司（乐脂平,益平）；用什么药物治疗更好？分类↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀类20-4020-607-305-10贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类5-255-2520-5020-30他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白的改变水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%

例5讨论（1）

1.该例患者降脂的首要目标是降低:A.TG√B.LDL-C

C.HDL-CD.非HDL-C

例5讨论（2）

2.合理的治疗方案是:

√

A.他汀+贝特类（或缓释烟酸）B.树脂+贝特类（或缓释烟酸）C.烟酸(或缓释烟酸)D.他汀例5讨论（3）

3.联合用药应注意哪些事项?

√A.两药都从小剂量开始

B.较大剂量他汀联合小剂量贝特（或缓释烟酸）C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀D.以上都可考虑

联合用药基本概念

目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同作用）对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症

联合用药的益处对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦布或烟酸(缓释烟酸)或贝特类药等合用）；对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；对于混合性血脂异常（低HDL-C，高TG，小而密LDL）患者，联合应用他汀类+烟酸(缓释烟酸)或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。

联合用药应注意

联合用药也有一些缺点，例如产生药物的交互作用,增加了药物的副作用（横纹肌溶解等）,增加了用药成本,缺乏远期疗效观察等。国内主流倾向

1.首选单药治疗2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3.必须联合用药时，不必迟疑，但应从较小剂量开始，慎密观察临床反应(肌痛、肌无力)及监测安全指标（CK、ALT、Cr、BUN）4.ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍、Cr、BUN明显异常即应考虑减量或停药例6历号xxxxxx就诊日期03－12－12病史摘要：丁xx，男性，48岁，一年前诊断CHD，6个月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都为90％以上狭窄，狭窄呈弥漫性,远端血管狭小,并经讨论，不宜行PCI及CABG术实验室检查： TC10.3mmol/LTG5.1mmol/LHDL-C0.7mmol/LLDL-C7.3mmol/L 血糖11.8mmol/L ALT79U/L CK250U/L例6讨论（1）

1.该患者ALT

、CK轻度升高,是否可用调脂药物?

√

A.

可用

B.不可用例6讨论（2）

2.本例如果进行降脂治疗的起始药物是:

√A.他汀类（高剂量？常规剂量？）B.贝特类C.他汀+贝特类D.树脂+贝特类注：本例为重度血脂异常的极高危冠心病患者

例6讨论（3）

4.合并下列哪些