冠心病患者血脂异常的正确处理胡大一课件

冠心病患者血脂异常的正确处理

（附病例分正确处理）关于病例的检出（例1）门诊病历号：488366 就诊日期03－03－03病史摘要：张XX，男性，42岁，已婚，发作性胸痛2年，近来走50米即胸痛，稍息，可自行缓解临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征ECG：静息ECG正常，平板运动试验ECG阳性UCG、X线：心肺均正常实验室检查：未查例1讨论一.问题：

1.初诊的心内科患者,必须检查血脂?①是②否

2.疑有CHD或CHD等危症者必须检查血脂?①是②否安全指标的重要性（例2）门诊病历号：488367 就诊日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T实验室检查： TC4.9mmol/L(189.5mg/dL) TG2.26mmol/L(200mg/dL) HDL-C0.9mmol/L(34.8mg/dL) LDL-C2.95mmol/L(114.2mg/dL)临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂异常例2讨论

问题：1.本例虽然检查了血脂,但是仍有重要不足?

①是②否1)应补查安全指标?①是②否

2)一开始就应该将血脂与安全指标一起查?①是②否3)必须查的血脂项目是TC,TG,HDL-C,LDL-C?

①是②否4)基本的安全指标为ALT,CK?①是②否2.本例血脂未达标?

①是②否1)首先应考虑LDL-C达标?①是②否2)首选药物应该是他汀类?①是②否3)可以先用常规剂量?①是②否调脂治疗中血脂与安全指标的监测一、服调脂药6－8周时应复查血脂及安全指标： 血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C 安全指标查ALT、CK二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大剂量或更换调脂药品种三、ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，应减量或停药四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。例3讨论一.本例诊断：CHD、劳力性AP、混合型血脂异常?①是②否二.治疗的首要目标是降低LDL-C?①是②否三.首选药物是他汀类药?①是②否四.应该用较强的力度,较大的剂量?①是②否五.至少在出院前就必须用上调脂药?①是②否药物选择

一.高胆固醇血症-首选他汀类药二.高甘油三酯血症-首选贝特类药三.低HDL-C血症-治疗性生活方式改变（TLC），选药待定四.混合型血脂异常-以TC升高为主：首选他汀类药-若TG>500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG,-如TG<500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。应尽早开始服药（例4）住院病历号：488599住院日期：03－06－06病史摘要：高XX，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，入CCU，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详诊断：冠心病AMI（下壁）何时开始服调脂药血脂异常者应按NCEPATPIII或“中国血脂异常防治建议”进行处理因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药ACS、PCI、CABG者应尽早给药

他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等急性冠脉综合征早期应用他汀类药PTT(0-6小时)一级预防TexCAPS二级预防0-96小时MIRACL(4个月)48-120

小时AtoZ0WOS

123天

910

天RECIFELipid-CADLAMILPAISCARELIPID3个6个4S(2年)PACT(0-24小时)(6个月)(1年)

(5-6年)(3个月)(3个月)(2年)(6周)月月信不信由你！可以想象有一天，我们会在急诊室使用静脉注射的他汀类药物。DavidWaters.MD.Circulation1999,99:3215-3217常用调脂药四.贝特类（苯氧芳酸类）氯贝特（安妥明）；非诺贝特（力平之）；苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）；益多酯（特调脂、洛尼特）；吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）五.胆固醇吸收抑制剂

(ezetimibe)六.其它普鲁布考（丙丁酚）；弹性酶；泛硫乙胺（潘特生）；海鱼油制剂（多烯康、脉乐康、鱼油烯康）中草药制剂（绞股兰、藻酸双酯钠、月见草油、脂必妥）

用什么药物治疗更好？分类↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀类20-4020-607-305-10贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类5-255-2520-5020-30他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白的改变水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%例5讨论一.先用大剂量阿托伐他汀或辛伐他汀?

①是②否二.用他汀类药和ω－3脂肪酸(脉络康等鱼油制剂)?①是②否三.他汀类+贝特类药?①是②否四.消胆胺+贝特类药?①是②否

关于联合用药目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同作用）对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症国内主流倾向1.首选单药治疗2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3.必须联合用药时，应从较小剂量开始，慎密观察临床反应及监测安全指标（CK、ALT）4.ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍即应考虑减量或停药例6讨论一.NCEPATPIII调脂治疗防治CHD首要目标是降低LDL-C?

①是②否二.本例TC、LDL-C均在可接受范围?①是②否三.本例主要问题是TG太高，HDL-C太低?①是②否四.本例应考虑非HDL-C，其实就是VLDL-C（高TG、低HDL-C）?

①是②否五.本例应首选1.贝特类药?①是②否2.他汀类药?①是②否