心力衰竭的诊治

心力衰竭的诊治第一页，共四十六页，2022年，8月28日心力衰竭的诊断与评估第二页，共四十六页，2022年，8月28日心力衰竭的定义心力衰竭简称心衰，是各种原因造成心脏结构和功能的异常改变，使心室收缩射血和（或）舒张充盈功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现是活动耐量的下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。第三页，共四十六页，2022年，8月28日心力衰竭定义中的核心内容心衰的发生：是基于心脏解剖结构异常和（或）生理功能的异常病理生理机制：是血流动力学的障碍和神经内分泌系统的异常激活临床表现：有心力衰竭的症状和体征，左心衰表现为不同程度的呼吸困难和疲乏，右心衰表现为体循环淤血及外周水肿目前尚无单一的心衰诊断检测方法仔细问诊和全面查体是临床诊断心衰的重要环节第四页，共四十六页，2022年，8月28日心力衰竭的基本病因心肌损害：心肌病，冠心病等容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全、心腔或大动脉水平分流的先天性心脏病、伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病等压力负荷（后负荷）过重：高血压，主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等第五页，共四十六页，2022年，8月28日导致心力衰竭的主要疾病冠心病高血压病风湿性心瓣膜病心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病第六页，共四十六页，2022年，8月28日导致心力衰竭的主要疾病心律失常先天性心脏病肺部疾病/肺心病全身性疾病：甲亢，贫血等第七页，共四十六页，2022年，8月28日导致心肌病的继发性病因内分泌及代谢因素：肥胖、糖尿病、甲状腺、生长激素中毒性：酒精、可卡因、抗肿瘤药快速性心律失常：室上性、室性、起搏心肌炎及感染导致的心肌病：巨细胞病毒心肌炎，AIDS炎症性心肌病（非感染因素）：结缔组织病（如SLE）围产期心肌病铁负荷过重心肌淀粉样变2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure第八页，共四十六页，2022年，8月28日心衰的诊断及评估病史现病史：高血压、糖尿病、甲状腺、瓣膜病、化疗个人史：吸烟、药物成瘾家族史：高血压、冠心病、猝死NYHA心功能分级体检生命体征（包括入院时体重）心肺系统检查液体潴留严重程度第九页，共四十六页，2022年，8月28日心衰的诊断及评估体征呼吸困难（呼吸频率增快、端坐呼吸）水肿（下垂部位的凹陷性水肿）心率增快、血压升高颈静脉怒张粉红色泡沫痰心界扩大、心尖搏动移位奔马律肺部罗音…第十页，共四十六页，2022年，8月28日心衰的诊断及评估实验室检查：血生化、全血细胞计数、电解质12导联心电图胸片：肺淤血、肺水肿心室功能及病因：超声心动图、核素、cMRI、心导管血BNP测定：鉴别诊断、危险分层、预后评估第十一页，共四十六页，2022年，8月28日纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅰ级，日常活动无心衰症状Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力、心悸）III级，低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级，在休息时出现心衰症状反映左室收缩功能的射血分数与心功能分级症状并非完全一致!第十二页，共四十六页，2022年，8月28日液体潴留及其严重程度判断液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标注意：颈静脉充盈的程度，肝颈静脉回流征肺充血的程度（肺部啰音）肝充血的程度（肝脏肿大）下肢和骶部水肿腹水（腹部移动性浊音）第十三页，共四十六页，2022年，8月28日灌注不足及其严重程度判断血压低，脉压差小四肢冰冷嗜睡肾功能恶化ACEI导致症状性低血压低钠血症第十四页，共四十六页，2022年，8月28日BNP/NT-proBNP在心衰中的应用诊断与鉴别诊断急性心衰的排除标准BNP<100pg/mlNT-proBNP<300pg/ml评价严重程度及预后慢性心衰的排除标准BNP<35pg/mlNT-proBNP<125pg/ml动态监测：评估疗效的辅助手段降幅超过30%：治疗有效的标准中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.第十五页，共四十六页，2022年，8月28日BNP/NT-proBNP升高的因素心源性非心源性心衰（包括右心衰）急性冠脉综合征心肌疾病（包括左心室肥厚）心脏瓣膜病心包疾病心房纤颤心肌炎心脏外科手术复律老年贫血肾功能衰竭肺源性疾病：睡眠呼吸暂停，重症肺炎，肺高压重症疾病败血症严重烧伤中毒，代谢紊乱，化疗第十六页，共四十六页，2022年，8月28日影像学检查在心衰诊断与评价中的价值所有病人超声心动图（Ic类，心脏重构及功能，病因，血流动力学）胸片（IIa类，心脏大小，肺水肿，除外肺部疾病）有适应症的那部分病人cMRI（Ic类，超声图像差或不能确诊，组织学定性）冠脉造影（Ic类，有心绞痛症状，适合血运重建）心导管（Ic类，准备心脏移植或辅助装置，心功能及肺阻力）ESC2012心衰指南.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.第十七页，共四十六页，2022年，8月28日分类依据分类左室射血分数值射血分数降低的心衰射血分数保留的心衰心衰病程的缓急慢性心衰急性心衰心室功能障碍发生的部位左心衰右心衰全心衰心排血量的高低低排血量（心输出量）心衰高排血量（心输出量）心衰心力衰竭的分类第十八页，共四十六页，2022年，8月28日心力衰竭的分类：心室功能异常分类射血分数具体描述I.射血分数降低的心衰(HFrEF)≤40%也称收缩性心衰，存在有效的治疗方法。II.射血分数保留的心衰(HFpEF)≥50%也称舒张性心衰，有不同的定义方法，不容易诊断，需重点排除有心衰类似症状的非心脏性疾病，尚缺乏有效的治疗方法。a.HFpEF,临界

41%to49%称临界或中间类型，疾病特点、治疗模式、预后情况与HFpEF相似。b.HFpEF,改善>40%这一组患者之前是HFrEF，但目前EF改善或恢复正常了，从临床上应该与持续性EF保留或持续性EF降低的患者不同，尚需进一步研究。2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure第十九页，共四十六页，2022年，8月28日慢性心力衰竭的治疗（左心衰）第二十页，共四十六页，2022年，8月28日慢性心力衰竭的治疗：一般治疗治疗病因针对不同病因，采取不同方式去除诱因感染（尤肺部感染）血压未控制容量负荷过重心律失常电解质紊乱原有心脏疾病加重（心梗、瓣膜穿孔）合并全身疾病（贫血、甲亢）监测体质量每日测定体质量以早期发现液体潴留。如在3d内增加2kg以上，提示有钠水潴留，需要加用利尿剂或加大剂量调整生活方式限钠：急性期伴容量负荷过重者<2g/d，不扩大到稳定期限水：严重低钠血症(<130mmol/L)患者摄入量应<2L/d营养和饮食：低脂，戒烟，肥胖者减肥，恶病质者营养支持休息和适度运动：急性期被动运动，改善后鼓励体力活动中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.第二十一页，共四十六页，2022年，8月28日慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFpEF）应用利尿剂消除液体潴留和水肿很重要，可缓解肺淤血，改善心功，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(I类，c级)积极控制血压目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压<130/80mmHg(I类，A级)。5大类降压药均可应用控制和治疗其他基础疾病和合并症房颤的室率或节律控制（β受体阻滞剂或CCB、洋地黄）逆转左室肥厚和改善舒张功能（ACEI/ARB、β阻滞剂）积极治疗糖尿病和控制血糖肥胖者减轻体质量洋地黄不能增加心肌的松弛性，不推荐常规使用血运重建治疗：冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.第二十二页，共四十六页，2022年，8月28日慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFrEF）利尿剂（改善症状）存在液体潴留的患者均应给予利尿剂，最能迅速有效缓解症状，首选袢利尿剂，常见不良反应为电解质紊乱ACEI、ARB（改善预后）适应证：所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐>265.2μmoL/L，血钾>5.5mmoL/L，伴症状性低血压(收缩压<90mmHg)等不良反应：a,与AngⅡ抑制有关，如低血压、肾功能恶化、高血钾；b与缓激肽积聚有关，如咳嗽和血管性水肿ARB用于不能耐受ACEI类的患者(I类，A级)中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.第二十三页，共四十六页，2022年，8月28日慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFrEF）β受体阻滞剂（改善预后）适应证：所有LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)禁忌证：II度及以上AVB、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病选择药物：比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、卡维地洛应用方法：小剂量开始，每2-4周剂量递增一次，静息心率达55-60次/分为目标心率醛固酮受体拮抗剂（改善预后）适应证：LVEF≤35％、NYHAⅡ-Ⅳ级(I类，A级)；AMI后、LVEF≤40％，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，依普利酮，目标剂量25-50mg、1次/d；螺内酯，目标剂量20mg1次/d注意事项：监测血钾及肾功能，如血钾>5.5mmol/L，应减量或停用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.第二十四页，共四十六页，2022年，8月28日慢性心力衰竭的治疗：药物治疗（HFrEF）地高辛（改善症状）适应证：已应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45％，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(Ⅱa类，B级)应用方法：维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，短期剂量可增加至0.375～0.50mg/d伊伐布雷定（改善预后）适应证：窦性心律，使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂已达最大耐受剂量，心率≥70次/分，持续有症状(Ⅱa类，B级)应用方法：2.5mgBid开始，根据心率调整，最大剂量7.5mgBid，静息心率达60次/分左右，不低于55次/分不良反应：少见。光幻症，视力模糊，心悸，胃肠道不适中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.第二十五页，共四十六页，2022年，8月28日慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.第二十六页，共四十六页，2022年，8月28日慢性HFrEF常用ACEI及其剂量中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.第二十七页，共四十六页，2022年，8月28日慢性HFrEF常用ARB及其剂量中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.第二十八页，共四十六页，2022年，8月28日慢性HFrEF常用β受体阻滞剂及其剂量中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.第二十九页，共四十六页，2022年，8月28日慢性HFrEF药物治疗中的黄金搭档和金三角中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.AECI+β受体阻滞剂=黄金搭档AECI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂=金三角HFrEF(NYHAII~IV)药物治疗流程对不能耐受ACEI的患者，ARB可代替应用此时：ARB+β受体阻滞剂=黄金搭档ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂=金三角第三十页，共四十六页，2022年，8月28日慢性心力衰竭的治疗：器械治疗CRT已接受充分药物治疗的有症状心衰（II-IV级）预期生存期大于1年LVEF≤35%（II-IV级），≤30%（I级）窦性心律或室率控制好的房颤存在心脏收缩不同步（以QRS波宽度及形态）QRS宽度：150ms，120-149msQRS形态：LBBB，non-LBBBICD二级预防：低LVEF，曾发生心脏停搏、室颤、或伴有血流动力学不稳定的室速一级预防：优化药物治疗后、预期生存期大于1年AMI

40天以上，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III级AMI

40天以上，LVEF≤30%，NYHA心功能I级非缺血性心肌病，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III级中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.第三十一页，共四十六页，2022年，8月28日1.出现急性左心衰竭的症状与体征，射血分数骤减2.出现室速，室颤等恶性心律失常

3.出现多器官功能衰竭基层医生对心衰危重症的识别处理和转诊事项

危重症第三十二页，共四十六页，2022年，8月28日基层医生转诊心衰患者的注意事项4.经基层优化药物治疗后，仍有心衰的症状体征；添加标题单击此处添加段落文本单击此处添加段落3.心衰合并其他复杂疾病，需转至上级医院系统诊疗；1.需要心衰器械治疗；2.心衰的病因有疑问；第三十三页，共四十六页，2022年，8月28日基层医生转诊心衰患者的注意事项4）本次在基层医院的诊治过程（详细用药）5）在基层医院经过系统优化的治疗后尚不能解决的问题1）患者详细病史2）有意义的体征3）有意义的辅助检查：超声心动图（LV大小、EF）、心电图改变、血常规、肝肾功能、血电解质等需向上级医院汇报/书写的病历内容第三十四页，共四十六页，2022年，8月28日急性心力衰竭的处理（左心衰）第三十五页，共四十六页，2022年，8月28日急性左心衰是由于急性或恶化的左心室收缩和(或)舒张功能严重受损而导致左心室充盈压（左心室舒张末压）骤然增高，伴或不伴左心室容量的增多，以及左心室射血量骤降，直接导致肺静脉压力和容量增加。临床上表现出不同程度的呼吸困难和外周低灌注的临床综合征。急性左心衰的定义第三十六页，共四十六页，2022年，8月28日急性肺水肿是急性左心衰的极型。急性左心衰严重者的肺静脉压力可高达或超过30mmHg，此时肺泡内会渗出较多体液和红细胞，致患者咯出大量粉红色泡沫痰，极度呼吸困难，伴濒死感，短时间内(约30min内)可以窒息而死。死亡率都很高。急性肺水肿的定义第三十七页，共四十六页，2022年，8月28日急性左心衰的分类分类治疗原则新发的急性左心衰针对呼吸困难的对症处理针对病因治疗急性失代偿性心力衰竭-慢性稳定型心力衰竭急性失代偿期对症处理急性左心衰为主，同时需要纠正诱因进展的慢性心力衰竭的“终末期”本次课不介绍第三十八页，共四十六页，2022年，8月28日急性左心衰临床表现：症状发病急骤突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁重度乏力、体位受限身体活动严重受限，任何身体活动都会加重呼吸困难，只能靠背而坐，被动体位咳嗽频繁咳嗽，伴大量白色泡沫样痰第三十九页，共四十六页，2022年，8月28日低心搏出量心率增快，通常达110次/min以上，严重者出现心源性休克，血压下降、尿少或无尿双肺啰音双肺满布湿性啰音和哮鸣音心脏听诊舒张期奔马律(S3)，心尖部第一心音(S1)减弱，肺动脉瓣第二心音(S2)亢进急性左心衰临床表现：体征第四十页，共四十六页，2022年，8月28日Ⅰ级无心