诊疗共识解析详解演示文稿

诊疗共识解析详解演示文稿第一页，共七十八页。优选诊疗共识解析第二页，共七十八页。多囊卵巢综合征（PCOS）

诊疗共识

第三页，共七十八页。多囊卵巢综合征诊疗共识PCOS疾病概述PCOS的流行病学PCOS的病因PCOS的诊断PCOS的临床表现PCOS的长期危害PCOS的治疗第四页，共七十八页。流行病学占生育年龄妇女5～10％占无排卵性不孕30～60％，有报道达75％国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.46％～7.2％我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病第五页，共七十八页。PCOS病因以性腺轴失调为主全身性神经－内分泌－代谢网络失调异质性综合征相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等第六页，共七十八页。PCOS病因遗传因素:候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因）环境因素:宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等病因复杂，确切病因仍不清第七页，共七十八页。稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml上述3条中符合2条，并排除如为高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常PCOS诊断标准第八页，共七十八页。稀发排卵或无排卵闭经：停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月月经稀发：≥35天及每年≥3个月不排卵者(WHOⅡ类无排卵)月经规律不能作为判断有排卵的证据第九页，共七十八页。高雄激素的临床表现-痤疮、多毛痤疮：复发性痤疮常位于额、双颊、鼻及下颌等部位多毛：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发

第十页，共七十八页。雄激素水平升高的生化指标总睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮指数(FAI)：高于实验室参考正常值FAI=总睾酮/SHBG浓度×100游离睾酮：高于实验室参考正常值第十一页，共七十八页。PCO诊断标准阴道超声较准确早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数一侧或双侧卵巢中直径2－9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml第十二页，共七十八页。青春期PCOS的诊断青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法初潮后2～3年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期高雄激素症状者可以使用达英-35®降雄激素肥胖者可以使用二甲双胍等青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗第十三页，共七十八页。PCOS近期困扰无排卵、稀排卵月经失调：主要表现为月经不规律、稀发或闭经，在PCOS患者中有75％的人存在多囊卵巢不孕高雄激素体征：多毛：60％痤疮：15－25％肥胖、高胰岛素血症第十四页，共七十八页。PCOS的远期影响2型糖尿病高血脂症、高血压冠心病、心肌梗死妊娠期糖尿病、妊高征一些恶性病变，如子宫内膜癌注意：PCOS的诊断只是手段，最终目的是为了让患者了解病情，重视远期的影响，如代谢综合症和肥胖等第十五页，共七十八页。PCOS远期危害PCOS患者2型糖尿病发生的风险增加一些前瞻性和回顾性研究表明，与正常人群相比，PCOS患者的糖尿病风险增加2－5倍最近的研究表明，约40％的PCOS患者伴有糖耐量异常许多研究证实PCOS患者心血管疾病风险增加一项以≥45岁PCOS患者为研究对象的研究结果表明，PCOS患者亚临床动脉粥样硬化的发生率(7.2%)显著高于同龄的正常女性(0.7%)血脂异常在PCOS患者中非常常见，约70％的患者伴有血脂升高与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL呈不成比例的异常升高在40岁以下的内膜癌的患者中，大约19～25％患有PCOS患PCOS的女孩，以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍第十六页，共七十八页。PCOS远期危害的发生机制LH升高FSH降低或正常胰岛素水平升高卵巢产生的雄激素过多稀发排卵以下风险增加：2型糖尿病心脏疾病胆固醇异常高血压血清雄激素水平升高雌激素水平正常或偏低血清孕激素水平降低以下风险增加：多毛症内膜增生或癌变不孕异常子宫出血HIRSUTISMANDPOLYCYSTICOVARIANSYNDROME，AmericanSocietyforReproductiveMedicine.第十七页，共七十八页。PCOS特点小结异质性：临床表现、实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈、进行性发展可以伴有代谢综合症；糖代谢异常导致糖尿病脂代谢异常导致心血管疾病；长期单一的雌激素刺激导致子宫内膜癌等可控制：需长期用药控制，控制好则与正常人无异第十八页，共七十八页。多囊卵巢综合征诊疗共识PCOS疾病概述PCOS的治疗第十九页，共七十八页。PCOS的治疗策略治疗近期临床症状治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛调整月经周期，恢复规律月经促进排卵，治疗不育胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍预防远期并发症2型糖尿病CHD子宫内膜癌PCOS的临床治疗目标应根据患者需求生活方式的调整第二十页，共七十八页。生活方式的调整控制饮食运动改变生活方式、戒烟、戒酒通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征肥胖患者降低体重5％或更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗第二十一页，共七十八页。治疗近期临床症状治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛调整月经周期，恢复规律月经促进排卵，治疗不育胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍第二十二页，共七十八页。抗高雄治疗达英-35GnRH-a地塞米松安体舒通第二十三页，共七十八页。治疗高雄:临床常用方案选择卵巢来源的雄激素过多肾上腺来源的雄激素过多靶器官敏感性增加达英-35®+++其他OC+--GnRH-a+--地塞米松-+-安体舒通--+LiSongxianetal.PracticalGynecologicalendocrinology1998,7:92DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36第二十四页，共七十八页。口服避孕药（OC）适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选优点：纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生注意事项:PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症第二十五页，共七十八页。治疗近期临床症状治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛调整月经周期，恢复规律月经促进排卵，治疗不育胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍第二十六页，共七十八页。调整月经孕激素适应证无明显高雄激素临床和实验室表现,及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经种类安宫黄体酮微粉化孕酮（琪宁）地屈孕酮（达芙通）口服避孕药第二十七页，共七十八页。治疗近期临床症状治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛调整月经周期，恢复规律月经促进排卵，治疗不育胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍第二十八页，共七十八页。促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）第二十九页，共七十八页。促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）第三十页，共七十八页。一线促排卵治疗—克罗米芬用法

从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌肉注射HCG，诱发排卵第三十一页，共七十八页。促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）①促性腺激素②腹腔镜下卵巢打孔（LOD）

第三十二页，共七十八页。促性腺激素治疗种类：人绝经期促性腺激素（hMG）、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗OHSS和减胎技术的医院禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案第三十三页，共七十八页。腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）适应证：CC抵抗因其它疾病需腹腔镜检查盆腔随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测选择BMI<34，LH>10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险第三十四页，共七十八页。促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）第三十五页，共七十八页。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）适应证：以上方法促排卵失败的患者机制：通过GnRHa降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH的反应可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多，质量不佳，成功率低OHSS发生率高取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，Invitromaturation）第三十六页，共七十八页。促排卵治疗的预处理必要时，应进行预处理才能更有效的促排卵抗高雄达英-35的治疗改善高胰岛素血症二甲双胍的应用第三十七页，共七十八页。治疗近期临床症状治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛调整月经周期，恢复规律月经促进排卵，治疗不育胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍第三十八页，共七十八页。胰岛素抵抗的治疗——二甲双胍适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。第三十九页，共七十八页。二甲双胍治疗用法：500mg，每日2次或3次，1000～1500mg/日，治疗3～6个月B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般2～3周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒第四十页，共七十八页。下列3条中符合2条(1)稀发排卵或无排卵；(2)高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；(3)卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤、外源性雄激素排除其他无排卵病因：卵巢早衰、中枢性闭经和高泌乳素血症以及甲状腺功能异常诊断多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征诊断流程第四十一页，共七十八页。生活方式调整—肥胖患者减轻体重可以减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗，改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果－控制饮食；运动；戒烟、戒酒促排卵一线促排卵治疗：克罗米芬用法：从自然月经或撤退出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日二线促排卵治疗促性腺激素(hMG、HP-FSH和r-FSH)适应症：耐克罗米芬的无排卵不孕患者，已排除其他不孕原因用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案腹腔镜下卵巢打孔术克罗米芬抵抗；因其他疾病需腹腔镜治疗；随诊条件差、不能做促性腺激素治疗监测；建议选择BMI<34，LH>10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、IVM：以上方法促排卵失败的患者治疗药物：二甲双胍用法：500mg，每日2次或3次，每3~6个月复诊，如果月经不恢复、仍需加用孕激素调经药物：孕激素和短效避孕药孕激素种类：安宫黄体酮、微粉化孕酮、地屈孕酮、黄体酮用法：月经周期后半期安宫黄体酮6mg/日，或微粉化孕酮200mg/日，或地屈孕酮10～20mg/日，每月10天，至少每两个月撤退出血一次；撤退出血可以肌注黄体酮5～7天，如长期应用仍需肌注10天以上才能保护子宫内膜。短效口服避孕药用法同前诊断多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征治疗流程高雄激素血症或高雄症状月经失调高胰岛素血症药物：各种短效口服避孕药，达英-35为首选用法：自然月经或撤退出血的1~5天开始服用，每日一片，连服21天，停药7天。至少3~6个周期，可重复使用第四十二页，共七十八页。

常见临床问题与解答

PCOS与达英-35第四十三页，共七十八页。常见临床问题与解答PCOS与达英-35问与答关于疗程关于疗效关于监测关于青春期关于妊娠关于代谢第四十四页，共七十八页。关于疗程

第四十五页，共七十八页。PCOS患者，可以连续服用达英-35®多少周期？疗效需要用多久安全可以用多久主要从以下两方面考虑：第四十六页，共七十八页。PCOS患者，可以连续服用达英-35®多少周期？降雄、治痤疮：至少需连续应用达英-35®

3~6个月改善多毛症状：至少需连续应用达英-35®

6~9个月对于PCOS患者，目前无根治方法，需长期管理第四十七页，共七十八页。PCOS患者，可以连续服用达英-35®多少周期？关于长期服用达英-35的安全性，主要从以下几方面衡量：抑制生殖轴→卵巢早衰？肝、肾功能损害？体重增加？面部长斑？安全可以用多久第四十八页，共七十八页。避孕药的作用机制OC抑制下丘脑－垂体抑制卵巢功能排卵性激素避孕雌、孕、雄避孕药是供健康女性长期使用，没有出现说明书上的禁忌症，就应当可以用第四十九页，共七十八页。避孕药与卵巢早衰？卵泡不长卵巢抑制FSH↓,可逆自卵受孕卵泡耗竭卵巢耗竭FSH↑,不可逆借卵受孕避孕药与卵巢早衰无关OC:抑制排卵卵巢早衰

第五十页，共七十八页。PCOS患者，可以连续服用达英-35®多少周期？可以用多久（安全）抑制生殖轴→卵巢早衰？肝、肾功能损害？体重增加？面部长斑？第五十一页，共七十八页。

口服避孕药（OC）和达英-35®的禁忌证妊娠/哺乳严重的肝功能损害，肝功能未恢复正常，肝脏肿瘤出现血栓形成或有血栓形成病史，存在前驱症状或曾有相关病史已知或怀疑生殖器官或乳腺存在受性甾体激素影响的恶性肿瘤累及血管的糖尿病，脂代谢紊乱等未确诊的阴道出血对复方醋酸环丙孕酮的任何成分过敏

明确OC的禁忌症，保证用药的安全第五十二页，共七十八页。PCOS患者，可以连续服用达英-35®多少周期？可以用多久（安全）抑制生殖轴→卵巢早衰？肝、肾功能损害？体重增加？面部长斑？第五十三页，共七十八页。达英-35®与体重增加？体重增加受多因素影响，应具体分析OC引起体重增加的原因为水钠渚留长期服用通过抗雄作用，可减少同化和男性型脂肪分布，减少体重第五十四页，共七十八页。PCOS患者，可以连续服用达英-35®多少周期？可以用多久（安全）抑制生殖轴→卵巢早衰？肝、肾功能损害？体重增加？面部长斑？第五十五页，共七十八页。达英-35®与面部长斑？面部色素沉着与多种因素有关雌激素：促进垂体中叶分泌过多促黑色素，刺激黑色素细胞的活动其它原因：ACTH分泌异常个体差异：皮肤靶器官敏感者日晒加重色素沉着第五十六页，共七十八页。PCOS患者，可以连续服用达英-35®多少周期？需要用多久根据需要酌情：痤疮：3～6个月，可重复多毛：6～9个月，可更长生育：3～6个月，好转后立即促排卵可以用多久没有出现说明书上的禁忌症，就可以用小结第五十七页，共七十八页。关于疗效第五十八页，共七十八页。关于疗效用6个月达英-35®

雄激素没降下来，下一步怎么用？是继续用达英-35®还是促排卵？使用达英-35®半年后，仍然闭经，该怎样治疗？是继续服用吗？要用多长时间？第五十九页，共七十八页。用6个月达英-35®雄激素没降来，是继续用达英-35®还是促排卵？没下降，反而明显升高重新评估，排除其他高雄疾病没下降，但上下幅度不大继续应用达英（年轻，不迫切生育）促排卵（迫切生育）：CC＋肾上腺皮质激素（短期、低量）一线或二线治疗注意：总睾酮≠游离睾酮T水平不是诊断PCOS及评估疗效的绝对指标高雄体征的变化更重要第六十页，共七十八页。使用达英-35®半年后，仍然闭经，该怎样治疗？是继续服用吗？要用多长时间？长期治疗的方案可以包括达英-35、二甲双胍、孕激素定期撤退等。这些方法应根据个体情况进行选择，交替使用，旨在维持月经来潮和低雄激素状态，预防长期并发症月经的调节受多种因素影响（神经－内分泌、环境因素等）没有任何药物能保证停药后月经一定自动恢复正常调经更重要的意义在于预防子宫内膜癌远期疾病对于PCOS患者，目前无根治方法，需长期管理第六十一页，共七十八页。使用达英-35®半年后，仍然闭经，该怎样治疗？是继续服用吗？要用多长时间？评估闭经原因根据病因、患者需求继续治疗患者意愿治疗方案调月经、无高雄定期孕激素调月经＋抗高雄OC(如达英-35)调月经＋避孕OC调月经＋生育促排卵（CC）第六十二页，共七十八页。关于监测第六十三页，共七十八页。如果长期使用达英-35®

，需要进行哪些检查？疗效监测临床特征月经、高雄体征实验室指标代谢指标

安全监测肝功其它不适在应用达英-35前，应按照禁忌和警告的要求，采集完整的病史和进行全面的体格检查，并应该定期复查第六十四页，共七十八页。如果长期使用达英-35®，需要进行哪些检查？盆超：卵巢大小和多囊性激素测定：PRL、LH、FSH、E2、T、P、DHEAS/FAI、SHGB肝肾功能、血脂、血糖、胰岛素注意：不是常规检查，需要时才检查第六十五页，共七十八页。关于青春期第六十六页，共七十八页。关于青春期青春期什么时候可以诊断PCOS？PCOS与青春期的暂时无排卵月经紊乱如何鉴别？青春期PCOS是否需要治疗？服用达英-35®对青春期女孩H-P-O轴功能的建立是否有抑制？应用达英-35治疗PCOS的最小年龄？第六十七页，共七十八页。青春期什么时候可以诊断PCOS？PCOS与青春期的暂时无排卵月经紊乱如何鉴别？青春期多有月经不规律或稀发排卵，并且多数青春期少女会有一过性雄激素升高月经紊乱以及高雄症状的原因可能是由于HPO轴处于发育成熟的过渡阶段，也可能是由于PCOS所导致的因此在青春期不应过度诊断PCOS，但是对于月经紊乱以及高雄症状应积极给予治疗第六十八页，共七十八页。青春期PCOS是否需要治疗？服用达英-35®对青春期女孩H-P-O轴功能的建立是否有抑制？

青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法对于青春期，一般不要轻易诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期高雄激素症状者可以使用达英-35®降雄激素肥胖者可以使用二甲双胍等第六十九页，共七十八页。服用达英-35®对青春期女孩H-P-O轴功能的建立是否有抑制？PCOS:H-P-O轴失调雄激素过多对H-P-O轴不适当的反馈调节达英-35：对H-P-O轴的抑制是对失调的调整这种抑制是治疗的需要（先抑制，再调整）这种抑制是可逆的，停药后可恢复一般治疗3～6个月不会造成永久抑制第七十页，共七十八页。应用达英-35治疗PCOS的最小年龄？初潮后：有适应症（高雄激素