妊娠期高血压疾病及其护理讲课教案

妊娠期高血压疾病(jíbìng)第一页，共23页。临床表现与分类(fēnlèi)1.原发性高血压：BP≥140/90mmHg，孕前或妊娠(rènshēn)20周后首次诊断高血压并持续到产后12周。2.妊娠(rènshēn)期高血压：BP≥140/90mmHg在妊娠(rènshēn)20周以后首次出现，无蛋白尿，血压于产后12周恢复正常，只能在产后最后确诊。第二页，共23页。临床表现与分类(fēnlèi)3.先兆子痫（子痫前期）轻度：血压≥140/90mmHg,孕20周后出现；尿蛋白（+）或定量测定24小时内尿蛋白≥0.3g；伴上腹部不适、头痛。重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或定量测定24小时内尿蛋白量≥2.0g；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；持续头痛或视觉障碍(zhàngài)；持续性上腹部不适。4.慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；或高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。第三页，共23页。临床表现与分类(fēnlèi)5.子痫：先兆子痫孕妇抽搐(chōuchù)不能用其他原因解释。发作过程：眼球固定，瞳孔散大→头扭向一侧，牙关紧闭→口角及面部肌肉颤动→口吐白沫→迅速发生强烈抽动→抽搐(chōuchù)停止→昏迷发生在妊娠晚期和临产前，称产前子痫；多见。发生在分娩过程中，称产时子痫；少见。发生在产后24小时内，称产后子痫；最少见。第四页，共23页。高危(ɡāowēi)因素1.初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁2.多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史3.慢性高血压、慢性肾炎4.糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况5.子宫张力过高（羊水过多、双胎妊娠、巨大儿）6.寒冷季节或气温变化过大7.精神过分紧张或受刺激致使中枢神经(zhōngshūshénjīng)功能紊乱者8.体型矮胖（体重指数：体重/身高2╳100）>0.24第五页，共23页。病理变化及对母儿(mǔér)影响全身小血管痉挛对母儿造成危害甚至导致母儿死亡全身各系统脏器灌流减少（1）小动脉痉挛→周围阻力大→血管内皮损伤→通透性增加→体液和蛋白质渗漏(shènlòu)→血压升高、蛋白尿、水肿、血液浓缩（2）主要脏器变化：脑、心、肾、肝均可由于小动脉痉挛引起缺血坏死；胎盘(tāipán)血流量减少影响胎儿供血导致胎儿宫内窘迫，严重可致胎盘(tāipán)早剥基本病理变化第六页，共23页。诊断(zhěnduàn)1、病史：仔细询问孕妇孕前及孕20周之前有无高血压、蛋白尿或水肿、抽搐等症状；既往有无原发性高血压、慢性肾病、肾上腺疾病等继发性高血压病。2、体征：妊娠20周以后出现。高血压：两次血压间隔至少6小时均≥140/90mmHg可诊断为高血压；蛋白尿：应留清洁中断尿，如24小时尿蛋白≥0.3g或至少间隔6小时的两次随机尿蛋白定性1+，可诊断为蛋白尿。3.其他：血常规、尿常规、24尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、眼底检查(jiǎnchá)、B超、胎心监护。第七页，共23页。注⊙o⊙意通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生(fāshēng)水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为其诊断标准及分类依据。血压较基础血压升高30/15mmHg,然而低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但必须严密观察。第八页，共23页。处理(chǔlǐ)原则（一）妊娠期高血压与轻度子痫前期：Θ休息：左侧卧位，保证睡眠；Θ饮食：摄入充足蛋白质、蔬菜，补足铁剂和钙剂，应避免过多(ɡuòduō)食盐；Θ药物：为保证休息及睡眠，可给苯巴比妥或地西泮，睡前口服；Θ加强产前检查次数，注意病情发展，随时入院。第九页，共23页。处理(chǔlǐ)原则（二）重度先兆子痫：立即住院治疗1.一般治疗：Θ休息（左侧卧位，保证睡眠）饮食（摄入充足蛋白质、蔬菜，补足铁剂和钙剂，应避免过多食盐）；Θ测血压、听胎心每日至少4次；测体重(tǐzhòng)隔日一次；Θ注意有无宫缩、子宫张力过高、阴道出血、头痛头晕、视物不清、上腹部不适；Θ计出入量注意尿量，根据病情每日或隔日测尿蛋白；Θ孕32周每周胎心监护1次，B超了解胎儿情况；血化验和24小时尿蛋白检查；交代病情。第十页，共23页。处理(chǔlǐ)原则2.解痉：首选硫酸镁常见副作用：烦热、潮红、恶心、呕吐、乏力(fálì)、眩晕、注射部位炎症、呼吸抑制、产后出血、母体体温下降、胎心缓慢、胎心变异减少、新生儿低钙高镁血症、呼吸抑制、肌张力下降、出生评分低等，不建议长期使用硫酸镁。3.降压：一般在收缩压≥160mmHg或舒张压≥105-110mmHg时用，不能降得太低，同时不能波动太大，一般维持在收缩压140-150mmHg，舒张压90-100mmHg即可，否则容易出现脑血管意外、胎盘早剥、胎死宫内。第十一页，共23页。处理(chǔlǐ)原则4.镇静：地西泮、巴比妥类药物、冬眠合剂：抑制子痫抽搐（度冷丁，非那根、氯丙嗪）5.利尿：一般不主张，只有在左心衰竭(shuāijié)、肺水肿、脑水肿的情况下才考虑利尿剂。6.扩容：一般不主张，有严重低蛋白血症时。7.促胎肺成熟：对于孕周小于34周的患者，如7日内有终止妊娠可能时，可肌肉注射地塞米松5mg，Q12h，共4次。如马上要终止妊娠，可静脉注射地塞米松10mg，以促进胎肺成熟。8.终止妊娠第十二页，共23页。处理(chǔlǐ)原则9.产程处理Θ第一产程：注意孕妇自觉症状、血压(xuèyā)、尿量、胎心及宫缩情况，根据病情给于硫酸镁，血压(xuèyā)升高至收缩压≥160mmHg或舒张压≥105－100mmHg时给予降压药。Θ第二产程：尽量缩短，避免产妇用力。Θ第三产程：预防产后出血，在胎儿前肩娩出后，立即静推缩宫素，及时娩出胎盘，胎儿娩出后监测血压(xuèyā)。Θ产后或术后24－48h内，仍是子痫高发期，故硫酸镁及镇静剂不宜中断，术后镇痛不能忽视，避免产后子痫。第十三页，共23页。处理(chǔlǐ)原则（三）子痫：Θ首先控制抽搐(硫酸镁)Θ静脉给降压药，维持血压140-150/100mmHgΘ治疗脑水肿(甘露醇)Θ必要时给速尿Θ监测血压，保持安静(ānjìng)，防止舌咬伤及误吸，保持呼吸道通畅，留置尿管，警惕胎盘早剥，子痫抽搐控制后6小时内终止妊娠。第十四页，共23页。处理(chǔlǐ)原则（四）妊娠合并原发性高血压:Θ确定高血压期别，有无脏器损害，判断是否适宜继续(jìxù)妊娠。Θ休息，低盐，定期产检，监测血压及尿蛋白。Θ降压：孕前已用降压药，血压控制好则继续(jìxù)应用，孕前未使用降压药，血压150/100mmHg，需口服。Θ终止妊娠指征：收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg；FGR；合并重度先兆子痫或子痫；有胎盘早剥；有高血压脑病或脑血管意外，左心衰竭，肾功衰竭，眼底改变（出血、渗出、视神经乳头水肿）等。第十五页，共23页。护理(hùlǐ)评估1.病史：询问患者在孕前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿；有无家族史；有无高危因素存在。2.身体评估：重点评估患者的血压、尿蛋白、水肿、自觉症状。定时监测血压。3.辅助检查：Θ眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度。水肿、渗出、出血等；Θ尿液检查：尿比重、尿常规、尿蛋白检查；Θ血液检查：全血细胞计数、血红蛋白(xuèhóngdànbái)含量、血细胞比等；Θ肝肾功能检查：ALT、AST；血肌酐、尿素氮、尿酸等；Θ其他检查：心电图、超声心电图、胎盘功能、胎儿成熟度等。眼底检查是反映妊高征严重程度的一项重要标志。第十六页，共23页。护理诊断(zhěnduàn)与护理目标1.组织灌注量改变：与全身小动脉痉挛有关。2.体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关。3.有受伤的危险：（母亲）与硫酸镁治疗或子痫抽搐有关。（胎儿）与胎盘血流量减少致宫内缺氧有关。4.焦虑：与担心疾病对母儿的影响有关。5.知识缺乏：与对疾病相关知识不了解(liǎojiě)有关6.潜在并发症：胎盘早剥、心力衰竭等。 1.有效改善组织灌溉量，小静脉痉挛现象得到控制(kòngzhì)。2.有效预防水肿的发生、水肿症状减轻或及时发现及时治疗。3.未发生母体损伤及硫酸镁中毒现象，子痫得到及时控制(kòngzhì)；胎儿宫内窘迫得到有效防治。4.孕妇及家属不再过度担心。5.对疾病有所了解，能够配合治疗。6.未发生并发症或及时发现并发症的发生并处理得当。第十七页，共23页。护理(hùlǐ)措施（一）一般护理：Θ保证休息：多卧床休息，以左侧卧位为宜，可以解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫。Θ调整饮食：需摄入足够的蛋白质（100克/天以上）、蔬菜，补充维生素、铁和钙剂。食盐不必严格限制，但全身浮肿的孕妇应限制食盐。Θ加强产前保健(bǎojiàn)：根据病情需要增加产前检查次数，每天数胎动、测体重，及时发现异常。第十八页，共23页。护理(hùlǐ)措施（二）药物治疗的护理1．解痉药物：硫酸镁可采用静脉给药或肌肉注射。Θ其治疗浓度和中毒浓度相近，若过量会出现中毒现象。Θ首先为膝反射消失，进一步出现全身(quánshēn)肌肉张力减退及呼吸抑制，严重者心跳骤停，危及生命。Θ每次用药前及用药过程中均应检测以下指标：膝反射必须存在，呼吸不少于16次/分，尿量不少于600ml/24h（或不少于25ml/h）；治疗时，必须备有10%的葡萄糖酸钙10ml作为解毒剂；静脉滴注时应注意观察病人情况，严格掌握药物用量及控制滴速，并教会病人自测镁离子中毒症状，如有异常及时报告医护人员。第十九页，共23页。护理(hùlǐ)措施2．镇静药物：严密观察血压变化，并嘱产妇绝对卧床休息，以防发生体位性低血压。3．降压药物：注意观察药物效果，严密监测血压，根据血压调节用药滴速。4．扩容药物：观察孕妇的生命体征和尿量的变化，若出现不适，及时报告医生。5．利尿药物：严密监测孕妇的水和电解质平衡情况(qíngkuàng)，准确记录出入量，注意有无低血钾的表现。第二十页，共23页。护理(hùlǐ)措施（三）症状护理1．病情监护：定时测血压，遵医嘱定时送检尿常规及尿蛋白，每日或隔日(ɡérì)测量体重，注意观察并发症。2．胎儿情况的监护：定期听胎心，指导孕妇自测胎动，必要时行胎心监护、B超检查。嘱孕妇左侧卧位，间断吸氧，并做好胎儿宫内窘迫的防治。第二十一页，共23页。