利尿药和脱水药课件上课讲义

第二十二章

利尿药与脱水(tuōshuǐ)药中药(zhōngyào)学院药理教研室杜先华广州中医药大学第一页，共48页。目的(mùdì)要求：掌握常用利尿药的分类、药理作用及作用机制，临床应用(yìngyòng)及主要不良反应。熟悉甘露醇的作用与应用(yìngyòng)。了解利尿药作用的肾脏生理学基础。第二页，共48页。第一节利尿药（diuretics）定义：利尿药是作用于肾脏(shènzàng)，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。应用：用于治疗各种水肿及其他一些疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症，加速毒物的排泄等。第三页，共48页。一、利尿药作用(zuòyòng)的肾脏生理学基础尿液的生成过程：*肾小球滤过(lǜɡuò)*肾小管、集合管的重吸收*肾小管、集合管的分泌第四页，共48页。肾小球肾小囊肾小体近端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢细段髓袢降支细段髓袢升支细段集合管远曲小管髓袢升支粗段远端小管髓袢升支粗段远曲小管肾小管肾单位肾单位(dānwèi)和集合管第五页，共48页。原尿量180升终尿量1～2升99%被肾小管重吸收尿液的生成过程(guòchéng)：肾小球滤过第六页，共48页。一、利尿药作用(zuòyòng)的肾脏生理学基础肾小管和集合(jíhé)管的重吸收：近曲小管髓袢远曲小管集合(jíhé)管第七页，共48页。一、利尿药作用(zuòyòng)的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：（一）近曲小管：通过(tōngguò)Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交换再吸收原尿中的Na+65%-70%。抑制CA使H+减少，H+-Na+交换降低。但由于以下各段对Na+的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的Na+的再吸收并不能产生明显的利尿效果—故称低效能利尿药。第八页，共48页。

近曲小管肾小管上皮细胞管腔膜面（原尿）基侧膜面（血液(xuèyè)）ATPCA+H++HCO3-H2CO3CO2+H2OHCO3+H+H2CO3H2O+CO2Cl-Na+Na+K+CACAH+-Na+交换(jiāohuàn)乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂第九页，共48页。一、利尿药作用(zuòyòng)的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：（二）髓袢升支粗段髓质部和皮质部：重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收肾对尿的稀释功能(gōngnéng)和浓缩功能(gōngnéng)对NaCl的重吸收机制：Na+-K+-2Cl-同向转运系统高效利尿药的重要作用部位第十页，共48页。第十一页，共48页。

髓袢升支粗段间液管腔肾小管细胞(xìbāo)K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+速尿肾的稀释(xīshì)功能浓缩功能Ca2+Mg2+第十二页，共48页。一、利尿药作用(zuòyòng)的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：（三）远曲小管和集合管：远曲小管近端：再吸收原尿Na+10%，通过Na+-Cl-同向转运体。—氢氯噻嗪的作用部位，产生(chǎnshēng)中度的利尿作用。第十三页，共48页。

远曲小管近端间液管腔肾小管细胞(xìbāo)2Cl-Na+Na+Cl-K+噻嗪类(中效):影响(yǐngxiǎng)尿液稀释Ca2+Na+Ca2+K+K+第十四页，共48页。一、利尿药作用(zuòyòng)的肾脏生理学基础肾小管和集合管的重吸收：（三）远曲小管和集合管：远曲小管远端和集合管：再吸收原尿Na+的2%-5%，通过(tōngguò)顶质膜侧分离的通道转运Na+和排出K+，Na+再通过(tōngguò)基侧膜Na+-K+-ATP酶进入血循环—作用此部位的药物称保钾利尿药。第十五页，共48页。利尿药按效能和作用部位(bùwèi)分三类：*高效利尿药：主要(zhǔyào)作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋噻米。*中效利尿药：主要(zhǔyào)作用于远曲小管近端，如噻嗪类。*低效利尿药：主要(zhǔyào)作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯蝶定。主要(zhǔyào)作用于近曲小管，如乙酰唑胺。第十六页，共48页。第十七页，共48页。二、常用(chánɡyònɡ)利尿药（一）高效(ɡāoxiào)利尿药（袢利尿药）呋噻米（速尿）依他尼酸（利尿酸）布美他尼（丁苯氧酸）

第十八页，共48页。药理作用：1.利尿—迅速、强大(qiángdà)，持续时间短。尿中Na+、Ca2+、Mg2+、K+和Cl-浓度增高肾稀释、浓缩功能降低排Cl-大于排Na+量，故可引起低氯性碱中毒及低血钾、低血钙、低血鎂。（一）高效(ɡāoxiào)利尿药呋噻米第十九页，共48页。作用机制(jīzhì)：作用部位在髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2Cl-同向转运体（一）高效(ɡāoxiào)利尿药呋噻米第二十页，共48页。高效能利尿药第二十一页，共48页。药理作用：2、扩张血管：扩张静脉(jìngmài),降低左室充盈压，减轻肺淤血，扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量（一）高效(ɡāoxiào)利尿药呋噻米第二十二页，共48页。临床应用：急性肺水肿和脑水肿利尿→血容量及细胞(xìbāo)外液↓→回心血量↓扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻。利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。

（一）高效(ɡāoxiào)利尿药呋噻米第二十三页，共48页。临床应用：严重水肿：其他利尿药无效的严重水肿病人心性水肿：充血性心衰：泵功能↓—静脉淤血—回心血(xīnxuè)量↓—水肿肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活↓—水钠潴留；营养不良—血浆蛋白合成↓—血浆胶体渗透压↓—水肿肾性水肿：肾病综合征，慢性肾衰：蛋白尿—血浆胶体渗透压↓—水肿（一）高效(ɡāoxiào)利尿药呋噻米第二十四页，共48页。临床应用：急、慢性肾功衰竭：1)急性肾衰早期：呋塞米使阻塞的肾小管得到冲洗,减少肾小管萎缩，坏死；降低肾血管阻力，提高肾小球滤过(lǜɡuò)率而增加尿量。2)慢性肾衰:大剂量（100-200mg/日）可使尿量增加。（一）高效(ɡāoxiào)利尿药呋噻米第二十五页，共48页。临床应用：高钙血症：原发性甲状旁腺功能亢进(kàngjìn)—Ca2+重吸收加速毒物排泄：经肾排泄的药物中毒的抢救，配合输液，利尿排毒。（一）高效(ɡāoxiào)利尿药呋噻米第二十六页，共48页。不良反应：1、水电解质紊乱：低血容量、低血钠、低血钾、低氯碱血症等，低血镁及时补钾，加服留钾利尿药2、耳毒性：耳鸣、听力下降(xiàjiàng)3、高尿酸血症：诱发痛风4、其它：胃肠道反应；过敏反应（一）高效(ɡāoxiào)利尿药呋噻米第二十七页，共48页。（二）中效利尿药噻嗪类利尿药：含苯噻嗪核和磺酰基,效能相似(xiānɡsì),效价不同,从弱到强：氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪第二十八页，共48页。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）药理作用：利尿作用：温和持久,有Na+、Cl-、K+、Mg2+HCO3-排出，减少Ca2+排出。部位：髓袢升粗段皮质部（远曲小管近端）。机制：抑制Na+-CL-共同转运(zhuǎnyùn)载体，抑制NaCl的重吸收—肾稀释功能↓。第二十九页，共48页。中效能利尿药第三十页，共48页。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）药理作用：降压作用：重要降压药机制：1）初期：排Na+利尿→细胞(xìbāo)外液↓,血容量↓2）长期：（1）排Na+→动脉壁细胞(xìbāo)内Na+含量↓→Na+-Ca2+双向交换→细胞(xìbāo)内Ca2+↓;（2）降低血管平滑肌对NA的敏感性。第三十一页，共48页。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）药理作用：抗利尿(lìniào)作用：尿崩症尿量减少50%。机制：1）抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合管内cAMP↑→↑水通透性→水吸收↑2）排Na+→降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患者口渴感↓→饮水、尿量↓。第三十二页，共48页。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）临床应用(yìngyòng)：轻、中度水肿用于各种原因引起的水肿。1）心性水肿：注意补K+和调整强心苷剂量。2）肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好，重者效差。3）肝硬化腹水：与螺内酯合用，以防血K+过低诱发肝昏迷。第三十三页，共48页。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）临床应用(yìngyòng)：高血压病：基础降压药，多与其它降压药合用。尿崩症：对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。特发性高尿钙伴有肾结石者：第三十四页，共48页。氢氯噻嗪（双氢克尿噻）不良反应：电解质紊乱:低血K+、Na+、Mg2+、低氯碱血症等高尿酸血症:痛风(tònɡfēnɡ)者慎用。高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：↑血清胆固醇和LDL，并伴有HDL的↓其他：过敏反应，胃肠道反应第三十五页，共48页。（三）低效利尿药作用弱，少单用，一般(yībān)不作首选。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。第三十六页，共48页。（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒通)药理作用：竞争(jìngzhēng)远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制K＋－Na＋交换，减少Na+再吸收和K+的分泌，留钾利尿药。第三十七页，共48页。（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒通)作用特点：仅在体内醛固酮增多(zēnɡduō)时才能发挥作用作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低

第三十八页，共48页。（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒通)临床应用(yìngyòng)：1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿；充血性心衰。2.用于原发性醛固酮增多症第三十九页，共48页。（三）低效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒通)不良反应：久用可致高血钾，尤其在肾功不良时。性激素样副作用，如男子乳腺(rǔxiàn)发育，妇女多毛症等。第四十页，共48页。（三）低效利尿药氨苯蝶啶机制：直接抑制远曲小管和集合管对Na＋的重吸收，减少K＋分泌。应用：1、常与其它(qítā)利尿药合用治疗各种顽固性水肿，对抗其它(qítā)利尿药的排K＋副作用。2、氨苯蝶啶能促进尿酸排泄，可用于痛风病人的利尿。第四十一页，共48页。第二节脱水(tuōshuǐ)药共同特点：静注后不易通过毛细血管进入(jìnrù)组织易经肾小球滤过不被或少被肾小管重吸收在体内几乎不代谢第四十二页，共48页。

甘露醇（mannitol）药理作用：脱水作用：静脉注射(jìnɡmàizhùshè)不易通过毛细血管壁,血浆渗透压↑→组织间水分移向血浆→颅内压,眼内压↓。第四十三页，共48页。

甘露醇（mannitol）药理作用：利尿作用：1）组织脱水→血容量及肾小球滤过率↑2）在肾小管中几乎不吸收(xīshōu)→原尿渗透压↑→使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收(xīshōu)↓3）抑制髓袢升支再吸收(xīshōu)Na+→髓质高渗区的渗透压↓→抑制集合管对水的再吸收(xīshōu)。第四十四页，共48页。

甘露醇（mannitol）临床应用：1.脑水肿、青光眼：治疗脑水肿，降低颅内压的首选药2.预防急性(jíxìng)肾功能衰竭：脱水可减轻肾间质水肿，阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。第四十五页，共48页。山梨醇(sorbitol)其作用、应用及不良反应等均