WS/T 483.16-2016健康档案共享文档规范第16部分：成人健康体检

ICS11020

C07.

中华人民共和国卫生行业标准

WS/T48316—2016

.

健康档案共享文档规范

第16部分成人健康体检

:

Specificationforsharingdocumentofresidentshealthrecord—

Part16Adulthsicalexamination

:py

2016-07-12发布2016-12-15实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

WS/T48316—2016

.

目次

前言

…………………………Ⅲ

范围

1………………………1

规范性引用文件

2…………………………1

术语和缩略语

3……………1

文档内容构成

4……………1

文档头规范

5………………2

文档活动类规范

5.1……………………2

参与者类规范

5.2………………………3

关联活动类规范

5.3……………………5

文档体规范

6………………5

章节构成

6.1……………5

症状章节

6.2……………6

生命体征章节

6.3………………………7

口腔咽喉和牙齿章节

6.4、……………12

眼章节

6.5………………14

耳章节

6.6………………16

腹部章节

6.7……………17

功能检查章节

6.8………………………20

心脏章节

6.9……………21

血管章节

6.10…………………………23

呼吸系统章节

6.11……………………23

皮肤章节

6.12…………………………25

淋巴系统章节

6.13……………………26

四肢章节

6.14…………………………27

直肠章节

6.15…………………………28

乳腺章节

6.16…………………………29

生殖器章节

6.17………………………30

实验室检查章节

6.18…………………33

辅助检查章节

6.19……………………42

诊断记录章节

6.20……………………45

用药章节

6.21…………………………47

家族史章节

6.22………………………48

住院史章节

6.23………………………49

预防接种史章节

6.24…………………52

职业暴露史章节

6.25…………………54

生活方式章节

6.26……………………56

健康评估章节

6.27……………………61

健康指导章节

6.28……………………64

附录资料性附录成人健康体检文档示例

A()…………66

Ⅰ

WS/T48316—2016

.

前言

健康档案共享文档规范分为以下二十部分

WS/T483《》:

第部分个人基本健康信息登记

———1:;

第部分出生医学证明

———2:;

第部分新生儿家庭访视

———3:;

第部分儿童健康体检

———4:;

第部分首次产前随访服务

———5:;

第部分产前随访服务

———6:;

第部分产后访视

———7:;

第部分产后天健康检查

———8:42;

第部分预防接种报告

———9:;

第部分传染病报告

———10:;

第部分死亡医学证明

———11:;

第部分高血压患者随访服务

———12:;

第部分型糖尿病患者随访服务

———13:2;

第部分重性精神疾病患者个人信息登记

———14:;

第部分重性精神疾病患者随访服务

———15:;

第部分成人健康体检

———16:;

第部分门诊摘要

———17:;

第部分住院摘要

———18:;

第部分会诊记录

———19:;

第部分转诊院记录

———20:()。

本部分为的第部分

WS/T48316。

本部分按照给出的规则起草

GB/T1.1—2009。

本部分起草单位中国人民解放军总医院华中科技大学同济医学院附属同济医院中国医科大学

:、、

附属盛京医院

。

本部分的主要起草人曹秀堂刘月辉刘丽华张晓祥全宇郭宗涛何前峰

:、、、、、、。

Ⅲ

WS/T48316—2016

.

健康档案共享文档规范

第16部分成人健康体检

:

1范围

的本部分规定了成人健康体检的文档模板文档架构的要求以及对文档头和文档体的

WS/T483、

一系列约束

。

本部分适用于成人健康体检文档的应用

。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

。,()。

卫生信息共享文档编制规范

WS/T482

3术语和缩略语

界定的术语和缩略语适用于本文件

WS/T482。

4文档内容构成

文档内容构成见表文档示例参见附录

1,A。

表1业务文档内容构成

文档构成信息模块基数

文档活动类信息

1..1

患者信息

1..1

创作者信息

文档头1..1

数据录入者信息

0..1

文档管理者信息