标准解读

《WS 445.15-2014 电子病历基本数据集 第15部分：出院小结》是中华人民共和国卫生行业标准之一，主要针对医疗领域内电子病历系统中出院小结的数据标准化进行了规定。该标准旨在通过统一出院小结的信息内容与格式要求，促进不同医疗机构之间以及同一机构内部信息系统的互联互通，提高医疗服务效率和质量。

根据此标准，出院小结应包含患者基本信息、住院期间诊断情况、治疗经过及效果评价、出院时病情状态、出院医嘱等内容。其中：

  • 患者基本信息通常包括姓名、性别、年龄等个人识别资料。
  • 住院期间诊断情况记录了患者入院时的主要诊断、次要诊断以及其他相关健康问题。
  • 治疗经过及效果评价部分详细描述了采取的治疗方法及其成效评估。
  • 出院时病情状态反映了患者离开医院时的身体状况。
  • 出院医嘱则给出了患者回家后应注意的事项、复查时间安排、药物使用指导等后续健康管理建议。


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....

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  • 现行
  • 正在执行有效
  • 2014-05-30 颁布
  • 2014-10-01 实施
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文档简介

ICS11020

C07.

中华人民共和国卫生行业标准

WS44515—2014

.

电子病历基本数据集

第15部分出院小结

:

Basicdatasetofelectronicmedicalrecord—

Part15Discharedbrief

:g

2014-05-30发布2014-10-01实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

WS44515—2014

.

前言

本标准按照给出的规则起草

GB/T1.1—2009。

电子病历基本数据集分为个部分

WS445《》17:

第部分病历概要

———1:;

第部分门急诊病历

———2:();

第部分门急诊处方

———3:();

第部分检查检验记录

———4:;

第部分一般治疗处置记录

———5:;

第部分助产记录

———6:;

第部分护理操作记录

———7:;

第部分护理评估与计划

———8:;

第部分知情告知信息

———9:;

第部分住院病案首页

———10:;

第部分中医住院病案首页

———11:;

第部分入院记录

———12:;

第部分住院病程记录

———13:;

第部分住院医嘱

———14:;

第部分出院小结

———15:;

第部分转诊院记录

———16:();

第部分医疗机构信息

———17:。

本部分为的第部分

WS44515。

本部分主要起草单位中国人民解放军总医院上海中医药大学附属曙光医院中医医院医疗质量

:、(

监测中心中国医科大学附属盛京医院

)、。

本部分主要起草人冯丹刘月辉刘丽华周华竺丽明王见义史万忠郭启勇陈中彦李彦龙

:、、、、、、、、、、

王铁全雷永健

、。

Ⅰ

WS44515—2014

.

电子病历基本数据集

第15部分出院小结

:

1范围

的本部分规定了出院小结基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性

WS445。

本部分适用于指导出院小结基本信息的采集存储共享以及信息系统的开发

、、。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

。,()。

个人基本信息分类与代码第部分人的性别代码

GB/T2261.1—20031:

个人基本信息与分类代码第部分婚姻状况代码

GB/T2261.2—20032:

个人基本信息分类与代码第部分从业状况个人身份代码

GB/T2261.4—20034:()

中医病证分类与代码

GB/T15657—1995

中医临床诊疗术语治法部分

GB/T16751.3—1997

卫生机构组织分类与代码

WS218—2002()

卫生信息数据元值域代码第部分医学评估

WS364.11—201111:

卫生信息数据元值域代码第部分计划与干预

WS364.12—201112:

卫生信息基本数据集编制规范

WS370—2012

电子病历基本数据集第部分病历概要

WS445.1—20131:

国际疾病分类第版临床修订第卷

ICD-9-CM-393

国际疾病分类第版

ICD-1010

3术语和定义

和中界定的术语和定义适用于本文件

WS370—2012

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 各类标准

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