WS 445.13-2014电子病历基本数据集第13部分：住院病程记录

ICS11020

C07.

中华人民共和国卫生行业标准

WS44513—2014

.

电子病历基本数据集

第13部分住院病程记录

:

Basicdatasetofelectronicmedicalrecord—

Part13Inatientroressnote

:ppg

2014-05-30发布2014-10-01实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

WS44513—2014

.

目次

前言…………………………

Ⅲ

范围………………………

11

规范性引用文件…………………………

21

术语和定义………………

31

数据集元数据属性………………………

41

数据元属性………………

52

数据元公用属性……………………

5.12

数据元专用属性……………………

5.23

首次病程记录子集……………

5.2.13

日常病程记录子集……………

5.2.25

上级医师查房记录子集………………………

5.2.36

疑难病例讨论子集……………

5.2.48

交接班记录子集………………

5.2.510

转科记录子集…………………

5.2.612

阶段小结子集…………………

5.2.715

抢救记录子集…………………

5.2.817

会诊记录子集…………………

5.2.920

术前小结子集………………

5.2.1022

术前讨论子集………………

5.2.1124

术后首次病程记录子集……………………

5.2.1227

出院记录子集………………

5.2.1329

死亡记录子集………………

5.2.1431

死亡病例讨论记录子集……………………

5.2.1533

索引…………………………

36

Ⅰ

WS44513—2014

.

前言

本标准按照给出的规则起草

GB/T1.1—2009。

电子病历基本数据集分为个部分

WS445《》17:

第部分病历概要

———1:;

第部分门急诊病历

———2:();

第部分门急诊处方

———3:();

第部分检查检验记录

———4:;

第部分一般治疗处置记录

———5:;

第部分助产记录

———6:;

第部分护理操作记录

———7:;

第部分护理评估与计划

———8:;

第部分知情告知信息

———9:;

第部分住院病案首页

———10:;

第部分中医住院病案首页

———11:;

第部分入院记录

———12:;

第部分住院病程记录

———13:;

第部分住院医嘱

———14:;

第部分出院小结

———15:;

第部分转诊院记录

———16:();

第部分医疗机构信息

———17:。

本部分为的第部分

WS44513。

本部分主要起草单位中国人民解放军总医院上海中医药大学附属曙光医院中医医院医疗质量

:、(

监测中心中国医科大学附属盛京医院卫生部统计信息中心

)、、。

本部分主要起草人冯丹姚远周游周华竺丽明王见义史万忠全宇陈中彦李彦龙王铁全

:、、、、、、、、、、、

雷永健胡建平

、。

Ⅲ

WS44513—2014

.

电子病历基本数据集

第13部分住院病程记录

:

1范围

的本部分规定了住院病程记录基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性

WS445。

本部分适用于指导住院病程记录基本信息的采集存储共享以及信息系统的开发

、、。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

。,()。

个人基本信息分类与代码第部分人的性别代码

GB/T2261.1—20031:

中医病证分类与代码

GB/T15657—1995

中医临床诊疗术语治法部分

GB/T16751.3—1997

卫生信息数据元值域代码第部分计划与干预