血证中医临床护理学讲义

血证中医临床护理学讲义学习目标1掌握血证的概念、分类、病因病机、护治原则、主要护理问题与护理措施。2熟悉血证的讨论范围、诊断与鉴别诊断、证治分类。3了解血证的历史沿革及健康教育。

一、概述

（一）定义

凡由多种原因，引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证，也即是说，非生理性的出血性疾患。一、概述（二）与现代医学的关系西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，均可按中医血证辨证论治。

咳血吐血一、概述咳血的定义

血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。一、概述吐血的定义

血由胃而来，经呕吐而出，血色红或紫暗，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。

一、概述

（三）历史沿革

1《内经》对血证的各种出血病证都作了记载，并对引起出血的原因及部位，血证的预后有所论述；

2《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今；一、概述（三）历史沿革3《备急千金要方》收载了一些治疗血证有效的方剂，如犀角地黄汤；4《济生方.失血论治》认为失血可由多种原因导致：“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”而对血证的病机强调因于热者多；一、概述（三）历史沿革5明代《医学正传.血证》率先将各种出血病症归纳在一起，并以“血证”之名概之。6《先醒斋医学广笔记.吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用；今之疗吐血者，大患有二：一则专用寒凉之味，如苓、连、山栀、四物汤。黄柏、知母之类，往往伤脾作泄，以致不救；一则专用人参，肺热还伤肺，咳嗽愈甚。宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火一、概述（三）历史沿革7《景岳全书.血证》将引起出血的病机概括为“火胜”“气伤”。“血动之由，惟火惟气耳”8清.唐容川《血证论》提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四大法则。血的生成血液的循行气与血的关系

二、病因病机1.血的生成饮食物脾胃运化营气津液两者结合+肺气化合肾精化血生成血《灵枢.决气》“中焦受气取而汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢.营卫生会》“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”

血液循行的必备条件脉管系统的完整性全身各脏腑发挥正常生理功能心主血脉、肺朝百脉、脾主统血、肝主藏血2.血液的循行气对血的作用：“气为血之帅”，气能生血、气能行血、气能摄血血对气的作用：“血为气之母”，血能生气、血能载气3.气与血的关系感受外邪

饮食失调情志过极劳倦过度久病或热病之后

二、病因病机

（一）病因感受外邪

病因病机风热燥等外邪湿热之邪损伤肺络咳血衄血便血尿血侵犯肠道下焦病因病机饮酒过多湿热辛辣厚味酒食不节损伤胃肠衄血吐血出血损伤脾胃饮食失调湿热蕴结脾失统血病因病机郁怒伤肝肝火犯胃咳血衄血吐血肝火犯肺情志过极胃络受伤损伤肺窍肺之络脉病因病机劳心、劳力或房劳过度心脾肾受损阴虚虚火妄动气虚不摄血出血脉络受伤劳倦过度病因病机久病、热病久病入络耗伤气阴气虚血失摄纳阴虚火旺脉络受伤瘀血阻滞久病或热病之后血溢脉外血不循经

二、病因病机

（二）病机1.基本病机：火热偏盛、迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。2.病位：五脏六腑3.病性：虚——阴虚、气虚实——火热亢盛

三、诊断要点1、鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤，倒经所致者，均可诊断为鼻衄。2、齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。

三、诊断要点3、咳血（1）病位：血由肺、气道由来出处：经口随咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血；（2）病史：多有慢性肺系病史；（3）实验室检查：血常规、血沉、痰培养、胸片、CT、气管镜等三、诊断要点4、吐血（1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）出处：经口随呕吐而出

性状：血色多为咖啡色或紫暗色，也可以鲜红色，常夹有食物残渣或胃内容物，柏油便或暗红便；（2）病史：胃痛、胁痛、黄疸等；（3）实验室检查：胃镜、钡餐等三、诊断要点5、便血（1）有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史；（2）大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样；（3）实验室检查：大便潜血试验阳性。三、诊断要点6、尿血（1）小便中混有血液或夹有血丝；（2）实验室检查：小便在显微镜下可见红细胞。三、诊断要点7、紫斑（1）肌肤出现青紫斑点；（2）紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作；女性多见；（3）重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（4）辅助检查：明确出血的原因。

四、鉴别诊断1、鼻衄（1）与外伤鼻衄鉴别：因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身不适症状.

（2）与经行衄血鉴别：经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经期或经行前出现。

四、鉴别诊断2、齿衄齿衄与舌衄相鉴别：齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上如有针眼样出血点。四、鉴别诊断咳血与吐血相鉴别：相同点：两者均经口而出不同点：血的来源、血的特点、前驱症状及痰与大便不同。四、鉴别诊断3．咳血（2）咳血与肺痈相鉴别：肺痈咯血多由风温转变而来，常为脓血相间，气味腥臭，初期见风热袭肺的证候，咯脓血阶段多伴有壮热、烦渴、胸痛、舌红苔黄、脉滑数等热毒炽盛证候。四、鉴别诊断3．咳血（3）咳血与口腔出血相鉴别：鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状。四、鉴别诊断4．吐血（1）与咳血相鉴别（2）排除鼻腔、口腔及咽喉出血，这些部位出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科检查可明确出血部位。四、鉴别诊断5．便血（1）与痢疾相鉴别：痢疾初起有发热恶寒等症，其大便为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症；便血无里急后重、无脓血相兼。四、鉴别诊断5．便血（2）便血与痔疮相鉴别：痔疮大便带血为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，肛门或直肠检查时，可发现内痔或外痔。四、鉴别诊断6．尿血（1）尿血与血淋鉴别：两者均见血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛者为血淋。（2）尿血与石淋鉴别：两者均有血随尿出，但石淋尿中有沙石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛。四、鉴别诊断7．紫斑

（1）紫斑与出疹相鉴别：紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出皮肤，压之褪色，摸之碍手四、鉴别诊断7．紫斑（2）紫斑与温病发斑鉴别：两者皮肤表现基本相同，但病情病势预后迥然有别。温病发斑发病急骤，伴有高热烦躁，头痛如劈，昏狂谵语，四肢抽搐，其他部位出血，舌质红绛，病情险恶多变。本病发斑常有反复发作，也有突然发作者。五、辨证要点辨证候之虚实血证初起多实，久病多虚；由火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外而引起，但火热之中有实火与虚火，虚证中有阴虚火旺及气虚不摄之分。

六、治疗原则二曰治气一曰治火三曰治血

七、辨证论治1热邪犯肺症状：鼻燥流血，血色鲜红；身热不适，口干烟燥或咳嗽痰黄；舌脉：舌质红，苔薄黄，脉数。

治法：清肺泄热，凉血止血。方药：桑菊饮鼻衄

七、辨证论治2肝火上炎症状：鼻衄目赤，烦躁易怒；头痛眩晕，口苦耳鸣；舌脉：舌红，苔黄而干，脉数。

治法：清肝泻火，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤。鼻衄

七、辨证论治3胃热炽盛

症状：鼻血鲜红，胃痛口臭；鼻燥口渴，烦躁便秘；舌脉：舌红，苔黄，脉数治法：清胃泻火，凉血止血方药：玉女煎鼻衄

七、辨证论治4气血亏虚症状：鼻衄或兼肌衄、齿衄，血色淡红；心悸神疲，气短乏力，面白头晕，夜难成寐；舌脉：舌质淡，苔白，脉细或弱。治法：益气摄血。方药：归脾汤鼻衄

七、辨证论治1．胃火内炽症状：齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛；口渴欲饮，口臭便秘，头痛不适；舌脉：舌红，苔黄，脉洪数治法：清胃泻火，凉血止血方药：加味清胃散合泻心汤齿衄七、辨证论治2.阴虚火旺症状：齿衄血色淡红，齿摇龈浮微痛;常因烦劳而发,头晕目眩，腰酸耳鸣;舌脉：舌质红,苔少，脉细数治法：滋阴降火,凉血止血方药：六味地黄丸合茜根散齿衄七、辨证论治1．燥热伤肺症状：咳嗽痰血，鼻燥口干；发热喉痒，咳痰不爽；舌脉：舌质红，少津，苔薄黄，脉数治法：清热润肺，宁络止血方药：桑杏汤加减咳血咳血——燥热伤肺

桑杏汤加减本方清宣肺热，肃肺止咳，适用于燥热伤肺的咳嗽，口鼻干燥，痰黏带血，舌红少津等桑叶、栀子皮、淡豆豉——清宣肺热沙参、梨皮——养阴清热贝母、杏仁——肃肺止咳白茅根、茜草、藕节、侧柏叶——凉血止血七、辨证论治咳血2．肝火犯肺症状：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红；胸胁牵痛，烦躁易怒；目赤口苦，舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：清肝泻热，凉血止血。方药：泻白散合黛蛤散加减咳血——肝火犯肺

泻白散合黛蛤散加减泻白散——清泻肺热——桑白皮、地骨皮、甘草黛蛤散——泻肝化痰——青黛、海蛤壳止血药——旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟七、辨证论治咳血3、阴虚肺热症状：咳嗽痰少，痰中带血，经久不愈，血色鲜红；潮热盗汗，颧红，口干咽燥；

舌脉：舌质红，苔少，脉细数治法：滋阴润肺，降火止血。方药：百合固金汤加减咳血——阴虚肺热

百合固金汤加减本方养阴润肺止咳，适用于阴虚肺热之证百合、生地、熟地、麦冬、玄参——滋阴清热，养阴生津当归、白芍——柔润养血贝母、桔梗、甘草——肃肺化痰止咳白芨、藕节、白茅根、茜草——止血七、辨证论治吐血1．胃热壅盛症状：脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，口臭，便秘，大便色黑；舌脉：舌质红，苔黄干，脉数治法：清胃泻火，化瘀止血方药：泻心汤合十灰散加减吐血——胃热壅盛

泻心汤合十灰散加减泻心汤——清胃泻火——黄芩、黄连、大黄十灰散——清热凉血，收涩止血——大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、山栀、大黄、牡丹皮七、辨证论治吐血2．肝火犯胃症状：吐血色红或紫黯；脘胀胁痛，烦燥易怒，目赤口干，寐少梦多；舌脉：舌红，苔黄，脉弦数治法：清肝泻火，凉血止血方药：龙胆泻肝汤加减吐血——肝火犯胃

龙胆泻肝汤加减清肝泻热，清热利湿，适用肝火犯胃吐血之证龙胆草、柴胡、黄芩、栀子——清肝泻火泽泻、木通、车前子——清热利湿生地、当归——滋阴养血白茅根、藕节、旱莲草、茜草——凉血止血七、辨证论治吐血3．气虚血溢症状：吐血缠绵不止，时轻时重，面色暗淡；神疲乏力，气短声低，面色苍白；舌脉：舌质淡，脉细弱。治法：益气摄血。方药：归脾汤加减。吐血——气虚血溢

归脾汤加减本方补气生血，健脾养心党参、茯苓、白术、甘草——补气健脾当归、黄芪——益气生血木香——理气醒脾阿胶、仙鹤草——养血止血炮姜碳、白芨、乌贼骨——温经固涩止血七、辨证论治便血1．肠道湿热症状：便血伴大便秽腻不畅；腹痛不适，口粘而苦，纳谷不香；

舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数治法：清热化湿，凉血止血。方药：地榆散或槐角丸。七、辨证论治便血2．脾胃虚寒症状：便血紫黯或黑色；脘腹隐痛，喜温喜按；怯寒肢冷，纳差便溏神疲懒言；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弱。治法：温阳健脾，养血止血。方药：黄土汤。七、辨证论治尿血1．下焦热盛症状：小便黄赤灼热，尿血鲜红；心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安；舌脉：舌质红，脉数。治法：清热泻火，凉血止血。方药：小蓟饮子。七、辨证论治尿血2．肾虚火旺症状：小便短赤，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软；舌脉：舌质红，脉细数。治法：滋阴降火，凉血止血方药：知柏地黄丸七、辨证论治尿血3．脾不统血症状：久病尿血，食少乏力，气短声低，面色苍白或兼见皮肤紫斑、齿衄；舌脉：舌质淡，脉弱。治法：补脾益气生血方药：归脾汤七、辨证论治尿血4．肾气不固症状：久病尿血，血色淡红；腰酸耳鸣，神疲乏力；头晕目眩，舌脉：舌质淡，脉沉弱。治法：补益肾气，固摄止血。方药：无比山药丸。七、辨证论治紫斑1．热甚迫血症状：皮肤出现青紫斑点或斑块；发热口渴，便秘，常伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，舌脉：舌红，苔黄脉弦数。治法：清热解毒，凉血止血。方药：十灰散。七、辨证论治紫斑2．阴虚火旺症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄，齿衄或过多月经；颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗；舌脉：舌质红，苔少，脉细数。治法：滋阴降火，宁络止血。方药：茜根散七、辨证论治3．气不摄血症状：反复发生肌衄；久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄；食欲不振，舌脉：舌质淡，脉细弱。治法：补脾益气摄血方药：归脾汤紫斑八、护理护理问题：鼻衄齿衄咳血、咯血吐血、呕血便血尿血紫斑、肌衄潜在并发症

血脱、窒息焦虑病情观察护理1、出血先兆

2、出血部位、色、质、量

3、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、神志、面色等4、呕吐物及黑便的色、质、量5、有无窒息低于正常或不升—失血性休克低热或中等热（）持续数日或数周以上—感染体温持续不退或热退后不升—再出血病情观察护理咳血的先兆