诺和锐强强联合降血糖

王欣，毕业于河北医科大学，医学硕士。石家庄市第一医院内分泌一科副主任，主任医师，在甲状腺疾病、代谢性骨病、肾上腺疾病、糖尿病及其并发症、其他内分泌代谢疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验，并开展超声引导下甲状腺细针穿刺术，在核心期刊发表论文多篇，多项科研项目获奖。

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强强联合降血糖，快速安全稳达标

诺和锐®

+诺和平®基础-餐时方案

主要内容主要内容为什么要关注住院患者血糖管理？如何在平稳降糖的同时缩短住院天数？13诺和锐®

联合诺和平®

更好的治疗住院高血糖患者，安全平稳降糖糖尿病及非糖尿病住院患者高血糖发生率高410-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史无糖尿病史北京空军总医院2008-2009年上海仁济医院2002-2009年广东省2004年1,张妲,关小宏等,内科急危重症杂志.2011,17:298-9.2,胡耀敏等,中华内分泌代谢杂志.2010,26:448-451.3,广东省糖尿病防治研究中心等,中华医学杂志.2006,86:815-8.住院患者高血糖发生率(%)糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加住院时间(天)****总住院费用(元)***付勇,赵维纲.中华临床营养杂志.2010,18:72-76.非糖尿病有糖尿病*两组相比P<0.001回顾分析1995－2009年在北京协和医院各科住院患者，其中2005-2009年的糖尿病患者19,636人，非糖尿病患者233,836人血糖标准差血糖变异系数糖尿病住院患者血糖波动及变异性增加回顾性分析748名充血性心衰住院患者糖尿病无糖尿病DunganKM,etal.DiabetesMetabResRev.2011;27(1):85-93.P<0.0001P<0.0001血糖波动及变异增加低血糖的发生风险QuY,etal.DiabetesTechnolTher.2012;14(11):1008-12.T2DM，n=2343平均HbA1c8.9%，平均糖尿病病程9.5年患者进行自我血糖监测校正后的低血糖发生风险P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001低血糖严重危害患者各器官的功能低血糖杨毅,等.实用医院临床杂志.2010;7:8-13.氨基酸脱氨增加代谢性酸消耗增加乳酸形成减少脑神经元水肿、坏死pH升高认知障碍脑血管疾病神经系统损伤甚至死亡脑交感神经血管痉挛内皮细胞损伤

心血管事件活性反应性增强玻璃体中的葡萄糖水平显著降低眼压下降，动脉破裂、出血眼视力障碍或失明缺血视网膜的损伤加剧肾小球滤过率降低肾功能障碍肾衰少尿、无尿肾低血糖增加住院患者的死亡率死亡率(%)发生低血糖n=1096未发生低血糖n=1794GargR,etal.DiabetesCare2013May36(5):1107-10.回顾性队列研究，研究资料来自2008年4月1日至2010年11月30日期间住院患者发生低血糖患者的死亡率是未发生低血糖患者的9倍P<0.0001小结糖尿病进一步危害住院患者的健康，并加重经济负担住院时间延长，增加医疗费用血糖波动增加易导致低血糖，危害全身各器官增加心血管事件增加死亡率糖尿病住院患者及高血糖住院患者的管理需求:缩短住院时间安全平稳降糖，减少不良预后主要内容主要内容

为什么要关注住院患者血糖管理？如何在平稳降糖的同时缩短住院天数？13诺和锐®

联合诺和平®

更好的治疗住院高血糖患者，安全平稳降糖住院患者个体化制定血糖控制目标中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.病情分类血糖控制目标标准空腹/餐前餐后*新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加(超重及肥胖患者)等不良反应进行精细手术(如整形)的择期手术(术前、术中、术后)或急诊手术(术中、术后)

患者严格4.4-6.0mmol/L6-8mmol/L脑心血管病患者及脑心血管病高危人群特殊人群：糖皮质激素治疗、非老年独居患者进行器官移植手术的择期手术(术前、术中、术后)或急诊手术(术中、术后)

患者一般6-8mmol/L8-10mmol/L低血糖高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群特殊人群：肝肾功能不全、高龄老年、预期寿命<5年(如癌症等)、精神或智力障碍、独居的老年患者ICU：胃肠内或外营养治疗、外科ICU、内科ICU进行大中小手术的择期手术(术前、术中、术后)或急诊手术(术中、术后)

患者宽松8-10mmol/L8-12mmol/L*餐后2h(可进食)或任意点(不进食)ICU时间ICU后的住院时间实验室费用药物费用影像费用总费用强化治疗减少的比例ICU高血糖患者接受强化治疗：

住院时间减少20%、住院费用节省16.1%KrinsleyJS,etal.Chest2006;129:644–50.17.2%20%21.2%11.7%21%16.1%65,688小时5天1,250,300美元79,351小时4天1,586,700美元905,600美元1,025,700美元1,100,600美元9,581,900美元1,392,700美元11,425,400美元纳入1600例ICU患者，常规组800人，强化治疗控制血糖组800人图中所列的费用为所有患者的总费用非ICU高血糖患者：规范的血糖管理减少住院时间未进行规范血糖管理规范血糖管理平均住院时间(天)P=0.01规范血糖管理可减少住院高血糖患者的住院时间从而减少住院费用，提高病床周转率NewtonCA,etal.Endocr

Pract.2006;12Suppl

3:43-8.4.3%1.Umpierrez,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16-38.2.Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-31.3.ADA.DiabetesCare2013;36(suppl

1):s11-66.美国内分泌学会、AACE/ADA、ADA指南

推荐住院期间使用胰岛素控制高血糖住院患者高血糖管理胰岛素(推荐使用)皮下胰岛素注射(非重症患者)静脉给予胰岛素(重症患者)OADs一般不推荐包含基础-餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选基础-餐时胰岛素方案更为灵活、精细，

有助于减少血糖波动基础-餐时胰岛素方案可以提供最精细、最灵活的餐时-胰岛素覆盖基础-餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量2012ADA/EASD声明2011AACE指南InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;Suppl2:1-53.基础－餐时方案的适用人群及优势基础-餐时胰岛素方案适用于非重症住院患者，包括以下特殊患者1：基础-餐时胰岛素方案的优势适用于住院患者尽可能模拟生理性胰岛素分泌，方便剂量调整，降低低血糖的发生，减少血糖波动2，从而可更好的管理住院血糖，缩短住院时间患者人群围手术期手术前所有1型糖尿病患者，术后正常进餐的1型糖尿病患者手术前需要胰岛素治疗或口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者，术后病情好转且饮食恢复的2型糖尿病患者特殊情况静脉持续胰岛素滴注改为皮下胰岛素注射的患者接受肠内或肠外营养、可能有糖尿病的高血糖患者(血糖＞7.8mmol/L)高血糖且正在应用糖皮质激素的患者1.Umpierrez,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16-38.2.米歇尔.等.糖尿病天地·临床刊.

2011;5(12):536-511主要内容主要内容为什么要关注住院患者血糖管理？如何在平稳降糖的同时缩短住院天数？13诺和锐®

联合诺和平®

更好的治疗住院高血糖患者，安全平稳降糖4:0016:0020:00

24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素基础——餐时胰岛素治疗：剂量调整更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量，可以更为精细、灵活、安全的达到目标1，2诺和锐®：更好减少餐后高血糖及低血糖，减少日内血糖波动诺和平®：更好的减少日间血糖变异诺和锐®联合诺和平®：更好的减少血糖波动及变异1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;Suppl2:1-53.诺和平®个体内变异性最小Heiseetal.Diabetes.

2004;53:1614–20.NPH甘精胰岛素诺和平®**24小时内萄糖输注率曲线下面积的变异系数(%)68%48%27%*p<0.001vs.诺和平®随机对照重复多次的葡萄糖钳夹试验，n=54HypoAna研究：

诺和锐®+诺和平®治疗T1DM患者，重度低血糖发生减少30%低血糖发生率较人胰岛素减少百分比(%)6%P=0.007738%P=0.000130%P=0.012Agesenetal.Diabetologia.2013Sep;56Suppl1:1-566.Pedersen-Bjergaardetal.Diabetologia.2013Sep;56Suppl1:1-566.所有轻度低血糖夜间轻度低血糖重度低血糖159例反复发生低血糖的T1DM患者，分别接受诺和锐®+诺和平®或人胰岛素+NPH治疗12个月后交叉治疗研究方法3954研究是一项在中国进行的多中心、随机、开放、平行对照临床试验，其目的:在2型糖尿病住院患者中，评估诺和锐®+诺和平®

±二甲双胍的基础−餐时方案（类似物组）是否优效于低精蛋白锌胰岛素

+可溶性人胰岛素±二甲双胍方案（人胰岛素组）短效人胰岛素+NPH治疗组*随机化诺和锐®+诺和平®治疗组*6家中心纳入58例2型糖尿病住院患者治疗期2周每日1次基础胰岛素/每日2次预混胰岛素单用或联合口服降糖药物治疗血糖控制欠佳*±二甲双胍郭晓蕙,等.

《比较地特胰岛素加门冬胰岛素与NPH胰岛素加可溶性人胰岛素对2型糖尿病住院患者

疗效和安全性的随机对照研究》，中国糖尿病杂志.已接收。诺和锐®+诺和平®治疗中国住院患者：

更平稳的血糖谱患者自测血糖(mmol/L)郭晓蕙,等.

《比较地特胰岛素加门冬胰岛素与NPH胰岛素加可溶性人胰岛素对2型糖尿病住院患者

疗效和安全性的随机对照研究》，中国糖尿病杂志.已接收。58例T2DM住院患者，随机接受诺和锐®联合诺和平®或人胰岛素治疗2周NPH+短效人胰岛素(2周)NPH+短效人胰岛素(基线)诺和锐®+诺和平®(2周)早餐前早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前夜间2点-4点

治疗2周后8点血糖谱诺和锐®+诺和平®(基线)诺和锐®+诺和平®治疗中国住院患者：

低血糖更少P=0.0056P=0.0263*因夜间低血糖与轻度低血糖发生率低，未能进行相应的统计学分析58例T2DM住院患者，随机接受诺和锐®联合诺和平®或人胰岛素治疗2周诺和锐®+诺和平®NPH+短效人胰岛素低血糖发生率

(次/患者/年)郭晓蕙,等.

《比较地特胰岛素加门冬胰岛素与NPH胰岛素加可溶性人胰岛素对2型糖尿病住院患者

疗效和安全性的随机对照研究》，中国糖尿病杂志.已接收。诺和锐®

与诺和平®：

广泛的适用人群验证其卓越的安全性及有效性诺和锐®产品说明书诺和平®

产品说明书43老年人成人糖尿病患者儿童及青少年适用人群√(2岁以上)√√√(6岁以上)√(65岁以上)√妊娠合并糖尿病√√诺和锐®+诺和平®治疗方案剂量调整建议未应用过胰岛素治疗者：0.5单位/公斤体重/天正在应用其他胰岛素治疗方案者：全天总胰岛素剂量不变起始剂量早餐前*午餐前*晚餐前*睡前诺和锐®：全天总剂量的20%诺和锐®：全天总剂量的20%诺和锐®：全天总剂量的20%诺和平®：全天总剂量的20%根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整1-4个单位*如需要可餐后立即使用剂量分配剂量调整潘长玉主译.Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社,2005:5,P.6842010版中国2型糖尿病防治指南临床病例患者信息：范**，女性，58岁。主诉：主因多尿、多食、消瘦6年，视物不清2个月就诊。病史：缘于6年前无明显诱因出现多尿、多饮、多食、消瘦，体重较前下降约20kg，就诊于当地医院查空腹静脉血糖为15.0mmol/L，诊为2型糖尿病，2月前出现视物模糊就诊于眼科，诊断双眼白内障，建议手术治疗。既往治疗方案：诺和灵30R,早40u晚26u皮下注射，优降糖5mgqd，血糖控制情况：餐前波动于2.6-11.3mmol/l，餐后2小时波动于12.8-13.5mmol/l。HbA1C：8.8%。临床病例既往史：既往有“高血压”病史5年。查体：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP150/75mmHg，身高160，体重60kg，BMI23.4kg/m2双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率76次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大。双下肢无浮肿，右侧足背动脉搏动触不清。诊断：1.2型糖尿病，2.高血压病2级，3.双眼白内障。临床病例病例特点：

1.非超重病人，BMI23.4kg/m2，

2.血糖控制差，波动大，反复出现低血糖，

3.糖化血红蛋白：9.3%4.要求降糖达标，准备手术。

临床病例治疗方案：1.换诺和灵30R为门冬胰岛素+地特胰岛素

2.停优降糖。

治疗天数