县人民医院医学装备管理全套表单

县人民医院医学装备管理全套表单编制部门：设备科编制依据：二级综合医院评审标准（2012年版）编制日期：2012年9月12日县人民医院医学装备采购申请表申请科室： 日期:医学装备名称举荐生产厂家规格型号数量参考价收费标准引进理由

①②③①②③①②③①②③①②③申请科室主任签字：年月 日设备科科长意见：年月 日财务科科长意见：年月 日分管院长审批：年月 日

县人民医院医学装备采购申请表序号设备名称规格型号用途、开展项目打算数量参考价123456申请科室效益分析：申请科室负责人日期：

设备科息见院领导批示

县人民医院新进医用耗材申请表申请科室： 日期:产品名称规格型号引进理由使用科室举荐生产厂家参考价①②③申请科室主任签字："月 日院感科科长意见：三月 日药剂科主任意见：三月 日医疗装备治理委员会审查意见：今三月 日分管院长审批：产品名称规格型号厂家数量要求下送日期申请科室主任签字：年月 日县人民医院医用耗材申请表申请科室：日期:药剂科主任意见:分管院长审批：年月日县人民医院一次性植入人体的医疗器械申请表申请科室： 日期:产品名称规格型号生产厂家供货商数量后效期患者姓名地址住院号联系电话疾病诊断手术日期手术医师签字年月 日使用科室主任签字年月 日消毒供应中心护士长签字年月 日药剂科库管员签字年月 日药剂科主任审核年月 日院感科科长审核年月 日

分管院长审批年月 日县人民医院医用耗材报废审批表申请科室： 日期:物品名称规格型号厂家数量购置日期申请科室主任签字:药剂科主任意见:

年月日财务科科长意见：年月日分管院长审批：年月日县人民医院医学装备购置验收登记表县人民医院医学装备购置验收登记表序号装备名称规格型号出厂编号生产厂家供应商使用科室数量单价总价发票编号到货日期记录人备注县人民医院医学装备采购可行性论证表设备名称： 产地： 预算价格： 万元举荐厂家： 规格/型号：本单位现有同类仪器设备： 台。每台的功能利用情形、使用率、完好率：可行该设备的医疗效益、社会效益推测:析该设备的经济效益推测：1、使用年限： 年 2、每周使用： 小时3、每人次收费： 元 4、年诊治人次： 次由5、年经济收入： 万元 6、年修理、消耗费用估量： 元7、投资回收期： 年 8、打算投入使用日期：

使用部门填写该设备要求配套条件：1、房舍（现成、调整、拆建）：2、现有电力负荷能否解决：3、技术力量（现成、培训、调入）：4、配套设施及估量A启龙零配件B消耗品来源5、其他可行性评估:质量、价格、售后、市场情形:（货比三家）设备科长:日期:财务科长:日期:医学装备治理委员会委员意见及签名医学装备治理委员会审查意见同意购置：/、同意购置:委员会办公室主任：分管院长审批：院长批示：县人民医院医学装备采购可行性论证表

设备名称：E：预算价格：万元举荐厂家：规格/型号:本单位现有同类仪器设备：台。每台的功能利用情形、使用率、完好率：可行该设备的医疗效益、社会效益推测•性分析该设备的经济效益推测：1、使用年限：年2、每周使用： 小时3、每人次收费：元4、年诊治人次： 次由5、年经济收入：万元6、年修理、消耗费用估量：元7、投资回收期：年8、打算投入使用日期：

使用部门填写该设备要求配套条件：2、房舍（现成、调整、拆建）：2、现有电力负荷能否解决：3、技术力量（现成、培训、调入）：4、配套设施及估量A后龙零配件：B消耗品来源：6、其他可行性评估:质量、价格、售后、市场情形:（货比三家）务设备科长： 日期:财务科长： 日期:院领导审批:医学装备治理委员会意见:医院党政工联席会议决定:县人民医院医学装备治理考核表考核结果（是否了解有关法律法规和部门规章;是否知晓有关制度和岗位职责；有关制度和岗位职责履行情形等）日期:设备科长:日期:报请院领导批示（考核结果不合格的）日期:院领导:日期:县人民医院医学装备使用人员岗位考核表考核结果（是否熟悉操作规程；现场操作情形等）考核组成员签字： 日期:报请院领导批示（考核结果不合格的） ：院领导： 日期:县人民医院医学装备使用培训及考核表使用科室装备名称装备型号生产厂家供应商安装公司安装工程师安装日期培训日期参培人员签字培训内容:培训工程师： 日期：考核结果：合格：不合格：设备科长： 日期:培训工程师： 日期:县人民医院医学装备爱护、保养、修理报告单使用科室设备名称设备责任人修理日期设备编号设备型号维保日期修复日期修理工程师故障现象（含故障发生日期、主诉故障等）：

爱护保养、修理详细过程及更换配件:爱护保养、修理后鉴定结论:设备科长： 日期:县人民医院医学装备爱护、保养、修理登记表序号设备名称规格型号使用科室爱护、保养、修理摘要工程师签名日期县人民医院医学装备外修申请表申请科室： 日期:医学装备名称规格型号生产厂家供货商购置价格购置日期

修理缘故拟修理单位拟更换配件拟修理价格申请科室主任签字：年月 日设备科科长意见：年月 日财务科科长意见：年月 日分管院长批示：年月 日县人民医院医学装备丢失报请表申请科室： 日期:医学装备名称规格型号

生产厂家供货商数量购置价格购置日期启用日期丢失缘故申请科室主任签字：月月 日设备科科长意见：岑月月 日财务科科长意见：仝月月 日分管院长批示：月月 日

县人民医院医学装备安装、调试和验收报告单设备名称设备编号规格/型号使用科室合同编号资金来源数量价格引进形式制造厂商供货单位到货日期新旧程度安装工程师安装日期验收情况仪器部分配件附件其它资料部分使用讲明书技术讲明书技术部分该设备的型号、外观是否符合合同要求：该设备的性能和各项技术指标是否符合合同耍求：设备使用、修理培训是否完成：验收结论设备科长： 日期：

县人民医院医学装备使用评判表设备名称产地型号/规格采购价格万元投入使用日期使用科室使用状况分析由使用部门填写本科室现有同类仪器设备： 台。每台的功能利用（开发）情形、使用率、完好率：该设备的经济效益分析：1、使用年限： 年 2、每周使用： 小时5、月经济收入： 万元 6、年修理、消耗费用估量： 元7、投资回收期： 年该设备的社会效益分析：该设备配套设施情形分析：

设备管理和财务部门审查意见使用状况评估：设备科长： 日期：投资效益评估：财务科长： 日期：审查意见：设备科长： 日期：财务科长： 日期：院领导批示：县人民医院专门装备运行状况巡查记录表巡查科室设备名称规格/型号巡查日期参与巡查人员签字:运行状况巡查讲明:口良好口正常口带故障运行口故障待修□其它（详述如下）使用科室对设备运行状况评判及要求:使用科室对设备修理人员评判及要求:使用科室对设备治理评判及要求:使用科室负责人签字 日期设备科对上述咨询题的处理意见:设备科长： 日期:院领导批示:院领导： 日期:运行状况巡查讲明：口良好 口正常 口带故障运行口故障待修 口差 口一样口其它（详述如下）使用科室对设备运行状况评判及要求：使用科室对设备修理人员评判及要求:使用科室对设备治理评判及要求:日期使用科室负责人签字日期设备科对上述咨询题的处理意见:设备科长： 日期:院领导批示:院领导： 日期:县人民医院计量设备修理记录表序号设备名称使用科室修理记录修理日期工程师签名县人民医院医学装备报废鉴定表设备名称申请科室规格/型号启用日期折旧年限残值设备报废原由（含经济、社会效益；修理价值；使用价值）修理工程师意见:

工程师：日期：最终鉴定（必要时召开医学装备治理委员会 ）:设备科长：财务科长：日期：日期：院领导批示：分管院长：日期：县人民医院医学装备转科记录表原设备使用科室转科后使用科室设备名称设备型号设备购入时刻设备转科时刻设备转科缘故（使用效率低或应急需要）:设备科长： 日期：设备运行状态、技术参数有何变化：修理工程师： 日期:设备使用人员： 日期:使用科室意见：县人民医院医学装备治理会议记录表会议名称会议主题会议日期会议时刻会议地点主持人出席人员记录人缺席人员缺席缘故

会议记录县人民医院医疗器械采购评审会议记录表医疗器械名称参会人员项目编号采购形式评审地点评审日期主持人监督人记录人

会议记录开标记录投标公司规格/型号数量价格（元）备注评审记录评审人员签字：县人民医院医疗器械批量采购评审会议记录表评审主题参会人员项目编号采购形式评审地点评审日期主持人

开标记录投标公司投标设备名称/规格/型号价格（元）备注会议记录会开标记录（续前页）投标公司投标设备名称/规格/型号价格（元）备注议监督人记录人

记录评审人员签字：评审记录县人民医院医疗器械批量采购评审会议记录表评审主题参会人员项目编号

采购形式评审地点评审日期主持人监督人记录人开标记录投标公司投标设备名称/规格/型号价格（元）备注会议记录会 开标记录（续前页）投标公司备注投标设备名称/规格/型号 价格（元）

投标公司备注议记录评审人员签字：评审记录铜陵县人民医院招标采购技术标评分表项目编号：

项目名称:技术水平（20分）品牌知名度（10分）性价比（10分）市场占后率（10分）售后服务（10分）附件1: 可疑医疗器械不良事件报告表报告日期： 年月日国家食品药品监督治理局监制报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称:A.患者资料3.性不 男1.患者姓名：2.年龄：女4.预期治疗疾病或作用:B.不良事件情形.事件要紧表现:.事件发生日期： 年月日.医疗器械实际使用场所:医院诊所家庭其它（在陈述中讲明）.事件后果死亡（时刻）；威逼生命；机体功能结构永久损害；需要内、外科治疗幸免上述永久损害；其它（在事件陈述中讲明）。.事件陈述：（至少包括器械使用时刻、使用目的、使用依据、使用情形、显现的不良事件情形、对受害者阻碍、采取的治疗措施、器械联合使用情形）

C.医疗器械情形.医疔器械分类名称：.商品名称：.注册证号：.生产企业名称：生产企业地址：.型号规格：产品编号：产品批号：报告人签名：.有效期至： 年 月 日.停用日期： 年 月 日.植入日期（若植入）： 年 月 日.事件发生缘故分析：.事件处理情形：.事件报告状态：已通知医院 已通知企业 已通知药监分局D.不良事件评判省级监测机构意见陈述：国家监测机构意见陈述：附件 2：可疑医疗器械不良事件报告的有关讲明医疗器械不良事件定义：获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情形下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用成效无关的有害事件。报告范畴：需要医疗器械生产企业、经营企业、使用单位提供的可疑医疗器械不良事件报告是死亡和严峻损害报告。其中，严峻损害指①危及生命；②导致机体功能的永久性损害或者机体结构的永久性损害；③必须采取医疗措施才能幸免上述永久性损害或损害。“永久性”是对躯体结构或功能的不可逆的损害，不包括小的损害或损害。三、报告原则：1、差不多原则：造成患者、使用者或其他人员死亡、严峻损害的事件差不多发生，同时可能与所使用医疗器械有关，需要按可疑医疗器械不良事件报告。2、濒临事件原则：有些事件当时并未造成人员损害，但临床