依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝专家共识课件

依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会

买买提艾力核心专家团和支持媒体核心专家团和起草人起草专家：丁荣晶博士主审专家：胡大一教授核心专家团：23位吕树铮，陈韵岱，张抒扬，霍

勇，李小鹰，何

奔，万

征，李

凌韩雅玲，李广镰，杜志民，朱国英，黄德嘉，马依彤，王建安陈绍良，方唯一，郭新贵，严晓伟，李虹伟，张福春，郑杨，于波

专业媒体支持：《中华内科杂志》,

内容3我国急性冠脉综合征抗凝治疗现状依诺肝素在ACS抗凝中的应用依诺肝素药物机制和药代动力学12我国ACS患者

院内抗血小板/抗栓/抗凝治疗情况ShuZhengLu,etal.GRACEInvestigators2005.ESCposter.我国ACS抗凝治疗现状低分子肝素在我国ACS抗凝治疗中的应用比例已达到50%ShuZhengLu,etal.GRACEInvestigators2005.ESCposter.依诺肝素在ACS中的应用最为广泛ShuZhengLu,etal.GRACEInvestigators2005.ESCposter.健康从“心”做起《依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝疗的

中国专家共识》澄清抗凝治疗中概念的混淆，正确、合理、规范使用依诺肝素，遵循指南进行UA/NSTEMI和STEMI的抗凝治疗，进一步提高ACS患者近远期预后。宗旨内容3我国急性冠脉综合征抗凝治疗现状依诺肝素在ACS抗凝中的应用依诺肝素药物机制和药代动力学12普通肝素与低分子肝素的分子结构差异普通肝素的分子链通常在18个糖单位以上，同时具有灭活IIa和Xa的作用低分子肝素的分子链多数少于18个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小，故引起aPTT延长程度较轻三种低分子肝素的药代和药理学特性低分子肝素半衰期（min）生物利用度（%）分子量（KD）达峰时间（h）抗Xa/抗IIa比依诺肝素(Enoxaparin)275约1003.5-5.52.353/1-4/1达肝素(Dalteparin)22890532/1-3/1那屈肝素(Nadroparin)201983.6-54-63/1普通肝素(Heparin)608012-152-41/1依诺肝素、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书依诺肝素-抗Xa活性-死亡率的联系抗Xa活性(IU/mL)

0.50.60.70.80.91.0 抗Xa活性(IU/mL)依诺肝素(mg/kgbid)1.8–

1.6–

1.4–

1.2–

1.0–

0.8–

0.6–

0.4–

0.2–

0–r2=0.97MontalescotG,etal.Circulation.2004;27;110:392.与其他低分子肝素相比，

依诺肝素具有更强和更长的抗Xa作用1.02.03.04.005.0半衰期(h)NS2P<0.052P<0.052曲线下面积(1,000IUanti-Xa/ml)00.40.81.21.6P<0.0011P<0.0011P<0.0011达肝素5,000IUanti-Xa那屈肝素3,075IUanti-Xa亭扎肝素50IUanti-Xa/kg依诺肝素40mg(4,000IUanti-Xa)1.CollignonF,etal.ThrombHaemost1995;73:2-122.ErikssonBI,etal.ThrombHaemost.1995;73:398-401内容3我国急性冠脉综合征抗凝治疗现状依诺肝素在ACS抗凝中的应用依诺肝素药物机制和药代动力学12依诺肝素在ACS抗凝治疗中的应用一、依诺肝素在UA/NSTEMI

保守治疗中的应用患者比例（%）死亡/心肌梗死/心绞痛02468101201020304050UFH依诺肝素P=0.022血运重建入组后时间（月）P=0.00201020304050024681012UFH依诺肝素GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol2000;36:693-8.ESSENCE（1年随访结果）：

依诺肝素治疗的长期获益显著优于UFH荟萃分析：依诺肝素降低UA/NSTEMI患者的死亡或非致死性MI优于UFH研究nESSENCE3171TIMI11B3910ACUTEⅡ525INTERACT746AtoA3620SYNERGY9974总体997430天的死亡或心梗BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.与普通肝素相比，

仅依诺肝素治疗ACS患者显示更优疗效达肝素，n=1482那屈肝素，n=2357依诺肝素，n=3171依诺肝素，n=3910倾向于LMWH倾向于普通肝素三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血±需要血运重建天数Braunwaldetal.JAmCollCardiol.2002Oct2;40(7):1366-74二、依诺肝素在STEMI溶栓

治疗中的应用ExTRACT-TIMI25研究：依诺肝素降低STEMI患者复合终点优于普通肝素AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354(14):1477首要终点30天死亡/非致死性心梗患者比例（%）时间（天）

0-3-6-9-12-15-051015202530UFH：12.0依诺肝素：9.9RR=0.83

P

=0.000003RRR17.0%MurphySA,etal.

EurHeartJ.Epub2007Jun28.STEMI荟萃分析：

依诺肝素的临床净获益大于普通肝素临床净获益：30天的死亡/再发心梗/严重出血0.215倾向于依诺肝素倾向于普通肝素依诺肝素在ACS溶栓治疗领域得到

权威指南推荐依诺肝素在ACS溶栓治疗中的应用三、依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用

两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致ExTRACT-TIMI25PCI亚组：较普通肝素相比显著降低死亡和心梗再发的风险达23％治疗时间（天）051015202530死亡或心梗再发患者的百分比(%)RR0.77ORadj0.7295%CI0.60-0.87p=0.00113.8%

普通肝素克赛10.7%

051015C.MichaelGibson,SabinaA.Murphy,GillesMontalescot,etal.

JACC.2007;49(23):2238-46..STEEPLE研究：依诺肝素用于择期PCI术中可显著降低出血风险GillesMontales,HarveyD.White,RichardGallo,etal.

NEnglJMed.2006;355:1006-17.P=0.001P=0.051P=0.004P=0.007-57%P=0.30P=0.53意向治疗人群(N=3,528)20

151050事件（天）累积或者比例（%）051015202530UFH依诺肝素HR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.SYNERGY研究：依诺肝素连续治疗可显著降低30天死亡和心梗风险达17.9%诸多专家通过研究证实：依诺肝素应用于PCI术中抗凝安全有效诸多专家通过研究证实：依诺肝素应用于PCI术中抗凝安全有效四、依诺肝素与GPIIb/IIIa抑制剂的

联合应用AtoZ研究ACUTEII研究INTERACT研究高危UA/STEMI患者依诺肝素（1mg/kg皮下注射，12小时一次）联合应用GPIIb/IIIa抑制剂24-96小时，疗效和安全性至少等于或优于普通肝素联合应用GPIIb/IIIa抑制剂，PCI术中依诺肝素与替罗非班或埃替非巴肽联合应用是安全的依诺肝素与GPIIb/IIIa抑制剂联合应用于ACS抗凝治疗过程安全、结果有效五、依诺肝素在特殊人群中的应用《专家共识》特殊人群治疗建议：特殊人群应用建议严重肾功能不全者中度肾功能不全患者用药期间应严密监测，肾功能不全的患者，依诺肝素应减少给药剂量。超重或肥胖患者按照体重-剂量调整方案给药，无需做额外调整老年人群按年龄调整药物剂量，以减少中风和颅内出血的发生率出血高危人群接受低分子肝素治疗的患者计划手术，应于术前24小时停用低分子肝素依诺肝素出血应平衡血栓和出血的风险，可根据病情凶险程度进行停药、补液和鱼精蛋白静脉注射六、依诺肝素治疗建议《专家共识》治疗建议UA/NSTEMI除非计划24小时内行CABG，UA/NSTEMI患者无论接受保守治疗或介入治疗，依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物，建议抗凝持续时间8天。STEMI依诺肝素代替UFH用于STEMI溶栓、早期PCI和未溶栓患者的辅助抗凝治疗，疗程至少48小时，建议抗凝持续时间8天。《专家共识》介入治疗术治疗应用建议依诺肝素可代替UFH用于UA/NSTEMI患者择期或急诊PCI术中抗凝已接受依诺肝素抗凝治疗的ACS患者术中继续追加PCI前8小时内接受1次标准剂量依诺肝素皮下注射，或PCI术前8-12小时接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素PCI前最后一次使用依诺肝素的时间>12小时，建议在PCI过程中按常规抗凝治疗。应注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用术中无需追加接受过2次标准剂量依诺肝素皮下注射8小时内，无需追加依诺肝素《专家共识》介入治疗术治疗应用建议：不推荐普通肝素与依诺肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用。非复杂PCI术后不推荐常规抗凝治疗。不推荐常规检测ACT或抗Xa因子活性，出血高危患者必要时监测抗Xa因子活性。严重肾功能障碍患者（肌酐清除率<30ml/min）PCI术中如需使用依诺肝素抗凝，其用量应减少50%。股动脉拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6小时后（静脉给药4小时后）拔管。规范给药方式建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射；血液透析、体外循环时应通过静脉内给药途径。用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整。根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下：

年龄<75岁：起始给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射12h一次。年龄≥75岁：停用起始负荷量，直接给予0.75mg/kg皮下注射12h一次。无论年龄，Ccr<30ml/min：不用起始负荷量，直接给予1mg/kg皮下注射每天一次。克赛®给药方案：距最后一次给药超过8小时:追加0.3mg/kgiv. 距最后一次给药不足8小时 :不再次给药.克赛®

（依诺肝素）在ACS领域的应用

得到权威机构的一致推荐病种/治疗方式推荐机构指南名称推荐类别证据级别STEMI中华医学会心血管病学分会2010急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[1]I类推荐CACC/AHA2007STEMI患者管理指南[2]AUA/NSTEMIACCF/AHA2012UA/NSTEMI患者管理指南[3]AESC2011NSTE-ACS患者管理指南[4]BPCIACCF/AHA/SCAI2011PCI指南[5]B1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志,2010.38(8).2.Antman,E.M.,Hand,M.,Armstrong,P.W.,etalJAmCollCardiol,2008.51(2):p.210-47.3.Jneid,H.,Anderson,J.L.,Wright,R.S.,etal.,Circulation,20124.Hamm,C.W.,Bassand,J.P.,Agewall,S.,etal.,EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.5.Levine,G.N.,Bates,E.R.,Blankenship,J.C.,etal.,Circulation,2011.124(23):p.e574-651.ACC/AHA指南给出STEMI依诺肝素抗凝的详细推荐I IIa IIb IIIA因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间>48h，建议予非UFH抗凝治疗方案依诺肝素抗凝方案:<75岁，肾功能正常：初始30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kgq12h；≥75岁：不予静推用药，0.75mg/kgq12h皮下注射；肌酐清除率<30ml/min：不予静推给药，1.0mg/kg/24h皮下；推荐持续给予依诺肝素维持剂量至8天，或使用至