前列腺癌临床病例讨论课件

前列腺癌

临床病理讨论主讲

叶定伟教授1990—2003上海市区前列腺癌发病率资料来源：上海市疾病预防控制中心近年上海市区男性十大恶性肿瘤泌尿生殖系肿瘤位次病史摘要现病史患者99年7月开始出现渐进性排尿不畅，夜尿增多，2-3次/晚，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛膀胱刺激症状，太仓中医院予哈乐每晚1片口服，排尿症状有所改善。02年7月外院体检查血清PSA9.2ng/ml，为进一步诊治来我院。体检前列腺2度大，质韧实，中央沟浅，未及明显硬结。辅助检查PSA8.7ng/mlf/t-PSA0.10病史摘要影像学检查：盆腔MRI+磁共振波谱成像

左侧叶外周带异常信号，考虑K可能

盆腔未见肿大淋巴结，直肠、精囊未见累及

请放射诊断科周良平医生读片影像学检查方法超声（TRUS）－－依赖经验同位素骨扫描－－诊断骨转移CT－－价值有限MRI－－多平面T2WI准确率82％～88％前列腺常用影像检查方法前列腺分区解剖前基质纤维区中央区移行区外周区1972年McNeal

前基质纤维区移行区中央区外周区PcaBPH诊断价值很有限！前列腺CT最有价值的影像诊断方法前列腺MRI前列腺癌的分期诊断波谱采集ROI每一体素VOI前列腺波谱扫描根据谱线可做出组织特异性诊断Kurhanwicz1996－Radiology前列腺体积55ml移行区体积增大，回声均匀左叶外周带见一低回声区10针法系统穿刺：左右叶外周带侧面上下各一针左右叶旁正中面上中下各一针

请泌尿外科戴波医生介绍前列腺穿刺情况

TRUS引导下经直肠前列腺穿刺术TRUS引导下经直肠前列腺穿刺术TRUS引导下经直肠前列腺穿刺术传统的前列腺六点穿刺活检法，由Hodge等于1989年首次报道。通过TURS定位，在前列腺两侧叶旁正中面的底部、中部和尖部各穿刺一针，共获得6条组织。获得的前列腺癌检出率明显高于手指引导下穿刺活检法，还可检出TRUS表现正常的前列腺癌。TRUS引导下经直肠前列腺穿刺术适应症：①DRE发现结节②PSA>4.0ng/ml③TRUS或MRI发现异常信号区域并发症：出血：血便、血尿、血精感染：发热、泌尿系感染、败血症疼痛和不适排尿症状：尿潴留、尿频、尿急、尿痛血管迷走神经反射严重并发症发生率<1%(需要住院治疗的出血和感染）前列腺穿刺病理诊断左侧叶5针，3/5见癌，Gleason评分:7(4+3)右侧叶5针，良性前列腺增生

请病理科陈忠伟医生介绍前列腺癌的病理诊断

前列腺穿刺病理诊断增生癌前列腺癌病理组织学分级Gleason系统是根据低倍镜下确定的腺体结构而分级的细胞学特点在Gleason肿瘤分级中不起作用确定主要的（占优势的）和次主要的（占第二位的）组织结构类型，并对其分为1到5级1级表示分化最好的，5级表示未分化的Pattern1

当Gleason比较分级系统与生存率时，发现具有两种不同组织结构的肿瘤中，死亡人数大概介于根据主要的组织结构估计的数字与根据次主要的组织结构估计的数字之间肿瘤主要的和次主要的组织类型在预后分析时均被考虑为影响因素－－联合Gleason分级。Gleason8＝（3+5）；（5+3）以一种简单数学等式的形式表示，但反映的肿瘤的本质不同。周围导管和腺泡腺癌

多数探讨前列腺癌分级、分期、预后和治疗的研究，均完全涉及到这一类型大导管腺癌大导管腺癌前列腺原发性移行细胞癌混合型腺癌－移行细胞癌其它具有神经内分泌的癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌腺样基底细胞肿瘤基底细胞样癌淋巴上皮样癌诊断全身评价：

胸片正侧位未见异常B超肝胆胰脾肾未见异常

ECT全身骨扫描未见异常心肺功能，血生化正常范围临床诊断：前列腺癌临床分期：T2bN0M0鉴别诊断1良性前列腺增生：前列腺呈弥漫性增大，表面光滑，可有结节感，PSA一般在正常范围，B超检查前列腺增大，其内光点均匀，前列腺包膜反射连续，与周围组织界限清楚。前列腺肉瘤：青年人发病率较高，病情发展快，病程较短。直肠指诊前列腺肿大，但质地柔韧、多伴有肺、肝、骨骼等远处转移的临床症状，PSA在正常范围内。

前列腺结石：前列腺结石作直肠指诊时，前列腺质韧，扪及结石质硬有捻发感。盆腔X线摄片可见前列腺区结石阴影，B超显示前列腺区有强光团伴声影。鉴别诊断2非特异性肉芽肿性前列腺炎：此病的硬结发展较快，呈山峰样突起，软硬不一，有弹性。抗生素治疗1-2个月，硬结变小，前列腺硬节穿刺活检可明确。前列腺结核：有前列腺硬结，似与前列腺癌相似。但病人年龄较轻，有生殖系统其他器官，如精囊、输精管、附睾结核性病变或有泌尿系统结核症状，如尿频、尿急、尿痛、尿道内分泌物、血精等。尿液、前列腺液、精液内有红、白细胞。X线片有时可见前列腺钙化阴影，前列腺活检组织病理学可见典型的结核病变。讨论1该患者下一步治疗计划前列腺癌根治术前列腺癌外放疗近距离治疗（组织间插植治疗）内分泌治疗化疗讨论1前列腺癌根治术适应症1)临床分期：T1-T2c期，对于T3的前列腺癌尚有争议，有主张新辅助治疗后行根治术，可降低切缘阳性率。2)预期寿命：≥10年，没有硬性的年龄界限。3)健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病。手术方式：耻骨后根治性前列腺切除术（推荐）手术范围：完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。改良式盆腔淋巴结切除术：整块切除髂动脉、髂静脉前面、后面及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管，后至闭孔神经后方。可疑淋巴结转移者可进行冰冻切片病理学检查。讨论1前列腺癌外放疗早期患者（T1-2N0M0），局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0）联合内分泌治疗，转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。近距离治疗放射性粒子前列腺组织间永久性种植，常用125I和103Pd，适应症①临床分期为T1～T2a期②Gleason分级为2～6分③PSA＜10ng/ml适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者讨论1内分泌治疗降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮、或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。适应症1)晚期前列腺癌2)局限性前列腺癌，无法行根治性前列腺切除或放射治疗3)根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗4)配合治愈性治疗的辅助内分泌治疗5)治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗6)

治愈性治疗后远处转移7)雄激素非依赖性前列腺癌的雄激素持续抑制治疗治疗方案：完善各项术前准备后，于2002-8-25在连硬外麻醉下行耻骨后前列腺癌根治术术中情况：前列腺包膜完整，双侧精囊未见累及，直肠未见侵犯，盆腔未见肿大淋巴结术后病理诊断前列腺腺癌，Gleason评分4+3=7分左右叶均见癌组织盆腔淋巴结阴性（左6枚，右5枚）包膜未侵犯，精囊未累及，切缘阴性病理分期：T2cN0M0术后恢复顺利，尿控良好，术后1月（2002-10）PSA0.01ng/ml每三月复查PSA讨论2该患者是否有必要进行辅助内分泌治疗什么方式①最大限度雄激素阻断（MAB）②手术去势③药物去势④抗雄激素药物：甾体类或非甾体类治疗时机，治疗时限辅助内分泌治疗AHT目的：消灭切缘残余病灶，消灭残余淋巴结，消灭微小转移灶，提高长期存活率适应症：①根治术后病理切缘阳性②术后病理淋巴结阳性(pN+)③术后病理证实为T3期(pT3)或T2期伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)辅助内分泌治疗AHT效果ECOG7887，去势治疗，提高PSA无复发生存率和总生存率Wirthetal，氟他胺，提高PSA无复发生存率CasodexEarlyProstateCancerTrialists’Group，康士得150mg，提高PSA无复发生存率治疗时机及治疗时限

无定论，多数主张术后即刻开始，应综合考虑肿瘤病理分期，辅助治疗的副作用以及费用等

该患者病变局限于前列腺，无淋巴结转移，切缘阴性，分期pT2cN0M0，术前PSA＜20ng/ml，Gleason≤7分，无法从AHT中获益，术后未进行辅助内分泌治疗根治术后PSA变化时间PSA值(ng/ml)03-10.0103-40.0203-110.0404-20.1204-50.3704-81.204-113.2前列腺癌根治术后复发PSA(04-11)：3.2ng/ml肛指检查：前列腺窝未及明显硬结盆腔MRI：前列腺窝可疑异常信号ECT：全身骨扫描未见异常PET/CT：前列腺窝局部区域摄取轻度增高，SUV值2.1，考虑生理性不排除诊断——前列腺癌根治术后生化复发请核医学科胡四龙医生介绍一下PET/CT在前列腺癌中的应用讨论3如何理解前列腺癌根治术后复发如何定义根治术后生化复发（Biochemicalrecurrence）如何治疗根治术后生化复发前列腺癌根治术后复发包括生化复发和临床复发，后者又可分为局部复发和远处转移，生化复发是肿瘤继续进展并发生临床复发或转移的前兆，一般在临床复发前6月－48月开始上升定义：有争议

EAU定义：血清PSA水平连续两次≥0.2ng/ml

我们认为血清PSA水平≥0.4ng/ml更合适，临床上不少根治术后患者的血清PSA值常保持比这一标准更低的水平长期不变

前列腺癌根治术后复发治疗前需要全面评估——局限还是转移直肠指检，TRUS和活检，同位素骨扫描，盆腔CT或MRI，PET/CT

治疗方式：有争议

等待观察（密切随访surveillance）挽救性放疗内分泌治疗联合治疗：挽救性放疗+内分泌治疗

前列腺癌根治术后复发等待观察

适用于低危患者，PSA生化复发的早期挽救性放疗①预期寿命＞10年②身体一般情况好③仅生化复发无临床复发或转移④临床前列腺窝局部复发内分泌治疗生化复发且有很高的临床广泛转移倾向的患者应尽早使用方式：最大限度雄激素阻断，间歇性内分泌治疗，抗雄激素药物单药治疗

请放射治疗科姚伟强医生介绍一下放疗在前列腺癌中的应用前列腺癌适形放疗的基本技术肿瘤靶区65~70Gy亚临床靶区55~60Gy直肠受量40Gy的体积≤35%,65Gy≤17%膀胱受量40Gy的体积≤50%,65Gy≤25%双侧股骨头受量50Gy的体积≤10%

前列腺癌适形放疗靶区前列腺癌适形放疗靶区前列腺癌适形放疗靶区前列腺癌适形放疗靶区前列腺癌挽救性放疗该患者于04/11至04/12行3D-CRT总剂量：64Gy放疗期间加用MAB(最大限度雄激素阻断)诺雷德3.6mgq28d药物去势+康士得50mgqd，持续至05/8挽救性放疗后PSA变化时间PSA值(ng/ml)05-20.105-50.0205-80.0105-100.405-121.206-10.306-30.106-52.706-76.8再次全雄阻断05/12：ECT复查发现腰椎3-4转移运用内分泌治疗：全雄阻断（诺雷德+康士得）内分泌治疗（至06/12）时间PSA值(ng/ml)06-76.806-84.206-109.706-1115.606-1227.907-122.307-216.807-311.407-49.306/7停康士得换氟他胺，PSA稳定，06/10PSA再次上升，停药4周无效换氟他胺停所有抗雄药物PSA波动情况换氟他胺停所有抗雄药物化疗06/12起用化疗：泰索帝75mg/m2+强的松5mgbid，至07/4完成6疗程，目前病情稳定讨论4激素非依赖性前列腺癌(AIPC)的定义二线内分泌治疗的疗效

如何处理激素抵抗性前列腺癌(HRPC)激素非依赖性前列腺癌(AIPC)晚期转移性前列腺癌一线内分泌治疗的有效时间18月-24月无效后几乎所有患者病变都将逐渐发展为激素非依赖性前列腺癌（AIPC）不同于激素抵抗性前列腺癌（HRPC），部分AIPC患者对二线内分泌治疗仍有效二线内分泌治疗药物抗雄药物

常规剂量和大剂量的康士得（比卡鲁胺），氟他胺抑制肾上腺类固醇合成的药物

酮康唑，氨鲁米特，强的松雌激素和孕激素类药物

乙烯雌酚，环丙孕酮二线内分泌治疗的疗效我们的经验药物剂量PSA下降超过50%康士得50mgqd53.5%康士得150mgqd20%氟他胺250mgtid38.5%酮康唑200mgtid/400mgtid42.8%激素抵抗性前列腺癌(HRPC)对所有的内分泌治疗均无反应患者中位生存期16月-18月化疗是目前治疗HRPC最主要的方法请化疗科王中华医生介绍一下化疗在激素抵抗性前列腺癌中的应用化学治疗对于晚期激素抵抗性前列腺癌（HRPC）目前有以下化疗方案可供选择：以docetaxel（多西他赛）为基础的化疗具有生存期的优势目前公认的标准的一线化疗方案以mitoxantrone（米托蒽醌）联合强的松的化疗可提高生活质量，特别是减轻疼痛二线化疗方案/不能耐受docetaxel其他可选择的化疗方案有：estramustin（雌二醇氮芥）+vinblastine（长春花碱）estramustin（雌二醇氮芥）+etoposide（VP16）←

TAX327、SWOG9916HRPC化疗－TAX327HRPCN＝1006ABC75mg/m2(q3w)多西他赛30mg/m2(q1w)多西他赛米托蒽醌

12mg/m2(q3w)强的松

5mgbidpo

d1-21Tannocketal.NEJM2004,351:1502-1512MedianSurvival(mos):A18.9B17.4C16.525%标准一线化疗方案多西他赛q3w＋强的松Mar2000-June2002

中国癌症杂志2007Vol.17No.3P.236-239多西他赛联合泼尼松或米托蒽醌联合泼尼松治疗激素抵抗性前列腺癌叶定伟张海梁姚旭东张世林戴波沈益君朱耀朱一平陈羽夏峥嵘复旦大学肿瘤医院泌尿外科复旦大学上海医学院肿瘤学系