绿叶圈降低非计划性拔管率

宁波市鄞州二院绿叶圈降低非计划性拔管率成果发布一、圈的组织圈名：绿叶圈成立日期：2014年1月圈长：吴俊辅导员：孙红儿赵钰石圈员：程琴厉钇平郑燕叶何珍龚洁琼

徐文静戴旭芳岑青霞周倩倩杨圆圆所属单位：宁波市鄞州二院主要工作：气道安全管理活动期间：2014年1月－2014年6月二、圈徽寓意圈名：绿叶圈呼吸像绿叶一样顺畅自然。圈徽：树枝的形状类似气管的结构，绿色的树枝寓意着保持气道畅通，像绿叶一样自由呼吸，健康之树常绿，生命之树常青。成员一览表三、主题选定气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法，非计划性拔管（Unplannedextubation，UEX）是常见的严重并发症之一。据报道，国外非计划性拔除气管插管（UEE）的发生率占气管插管的3.4%-22.5%，国内约为5.4%-15.5%。各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%-92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%。1.发掘问题三、主题选定UEX的发生可危及患者生命导致死亡。再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插管率增加，增加了院内感染的机会。1.发掘问题2、主题评估将其相似性分类成亲和图全体圈员通过头脑风暴法，列出所有有待解决的问题步骤1步骤2步骤3步骤4确定活动主题：降低非计划性拔管发生率采用评价法对亲和图所总结出的问题就上级政策相符重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分2、主题评估气管插管非计划性拔管非计划性拔管（意外脱管）(UnplannedExtubation，UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。气管插管非计划性拔管发生率=气管插管非计划性拔管例数/接受气管插管带管24小时患者数*100%。主题相关概念3、选题理由病人减少患者痛苦与不适感，降低医疗成本，提高危重症患者救治质量及成功率。同仁减少工作量，提高工作效率，交接工作更严谨更科学。医院提高危重患者救治效率，经济效益与社会效益均得到提高。Concept第6月3-5月5-6月第1月选定主题拟定计划第2月现状与目标析因与对策评估环境对策实践收集数据效果确认整改方案巩固效果头脑风暴法PDCA循环鱼骨图柏拉图Tools四、活动计划活动计划表五、把握现况制作“非计划性拔管”查检表回顾性分析医院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。

现况数据分析改善前柏拉图分析现况数据分析要因筛查结果根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出。六、目标设定通过品管方法的目标值设定公式进行设定。

目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）

圈能力=圈员对圈能力评价平均值3.5/5×100%=70%

现况值=发生例数/总插管例数=75/1789=4.2%

改善重点累积百分比=患者用手自拔发生率+患者活动翻身时脱出发生率=70.9%故本次活动的目标值即将气管插管非计划性拔管发生率目标值4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%七、对策拟定与实施患者因素导管因素医生因素护士因素非计划性意外脱管相关因素

意志消沉意识状态

导管质量问题导管固定方法

延迟拔管

躁动者未镇静意识评估不到位宣教不到位

麻醉医生未固定好固定有效性评估不到位导管舒适度

认识不足缺乏保护意识约束工具有效性

未按操作规范要因整理分析对策拟定导管固定方法固定效度评估导管舒适评价系统健康宣教一、改进固定方法1、选用粘性、韧性、透气性好的胶布如外科强力胶带对策实施病人准备，用物准备固定上唇，另一条绕管对侧同样方法固定气管口插管的固定：H型将胶带撕成“工”字型固定上唇，两端绕管同法，固定下唇，绕管2、固定器固定对策实施

二、加强固定效果评估将固定效果纳入交接班的Checklist中。对策实施三、增加舒适度1、口腔护理改为口腔冲洗护理，每班一次对策实施2、使用镇静镇痛治疗：Ramsay评分表对策实施四、加强沟通与宣教1、组织UEX相关知识培训。2、向家属介绍适当约束的重要性，取得配合。3、加强患者健康教育，满足患者合理需求，降低不适应感。五、加强相关知识培训对策实施八、成果确认收集2012年4月1日至10月30日非计划性拔管发生例数，同期置管共1698例，发生UEX28例，发生率为1.7%。目标为2.1%，超过预期目标。成果确认1、有形成果（1）目标值达标率目标值=4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%达标率=∣（改善后-改善前）/（目标值-改善前）|×100%改善后发生率=发生UEX19例/插管患者数1098例×100%=1.7%

UEX达标率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%∣×100%=119.04%（2）目标改善率目标改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100%

UEX目标改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%—新型专利1项

—发表论文8篇《中华护理杂志》3篇。有形成果自我评价及上司评价合计平均活动前无形成果成果雷达图比较制定《气管插管管理手册》，规范气管插管护理管理，不断改进工作。制定高危患者《患者导管危险情况评估登记表》、镇静病人实施《镇静Ramsay评分表》。规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析改进流程。九、巩固效果标准化一：气管带管患者接待流程标准化二：ICU交接班checklist巩固效果巩固效果标准化三：患者导管风险评估表标准化四：患者及家属防脱管知识调查表巩固效果标准化五：患者意外脱管原因分析登记表标准化六：气管插管脱管防范及应急处理预案十、持续改进活动项目优点今后努力方向主题选定圈员从多个角度发现问题，并结合实际情况选定关键急需解决的问题个别问题需要长时间解决，以后可从多个环节来考虑活动计划拟定能按照要求分配各个步骤的时间，比例合理由于有的护士对流程的掌握不牢，导致活动效果下降现状把握项目设置合理细致，调查期间得到护士、医生、麻醉师、患者配合，合作愉快气管插管患者自身变异性大，对效果进展观察影响较大目标设定圈员意见一致，统一共同目标对圈能力的期待需要新检测解析能用各种管理手段进行分析创新力度不够对策拟定拟定的对策可操作性强，可应用于插管的各类患者无法对所有问题进行干预，问题的对策检测指标不敏感对策实施与检查能按照拟定的工作计划正确及时实施由于实际操作中个别人员对对策的理解不当不能有效实施效果确定针对目标值能有效收集数据医院不同时间段患者的构成比不一致，会导致效果的增强或减弱标准化程序简洁明了，可行性好未对涉及气管插管患者的问题进行标准化设计圈会形式圈员积极性高，分工合作，氛围好没有形成特有的全圈会议纪要现存问题由于执行和监督力度不够，部分对策效果不明确下一步工作计划将患者的管道管理安全列入监测目标，降低住院患者意外脱管率—活动检查气管插管是急危重病患者重要的抢救和治疗措施,但气管插管后发生非计划性拔管的情况在临床中较为常见,一旦发生UEX，可能对患者造成伤害，甚至死亡。

—加强UEX预防与监测是医院护理质量管理的重要工作。心得体会通过绿叶圈活动，利用全面质量管理的PDCA循环法、头脑风暴法、亲和图、特性要因图(鱼骨图)、柏拉图等工具，从排查质量缺陷入手，层层剖析，针对要因制定与实施对策，使质量管理更加科学化、系统化、精细化，并通过人性化运作，达到了降低非计划性拔管发生