甲状腺功能异常及高泌乳素血症

甲状腺功能异常与高泌乳素血症西安市中心医院核医学科（710）00魏3子坤下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂体-性腺轴是人体最重要的内分泌系统。甲状腺与性腺同属垂体支配，促甲状腺激素释放激素（）、促性腺激素释放激素（R生长抑素（）和催乳素释放因子（）均来自下丘脑。促进和的释放，和作用于垂体前叶后，分别分泌促甲状腺激素（）和泌乳素（）L则抑制黄体酮IH卵泡刺激素I）、和的释放。不仅能促进的释放，也能促进的释放。甲状腺激素也反馈调节垂体的合成与分泌，进而影响下丘脑垂体甲状腺轴的功能。因此，下丘脑-垂体-甲状腺轴功能改变可以影响下丘脑-垂体-性腺轴的功能。血清与的相互关系不仅能促进的释放，也能促进的释放。林俪等研究了名正常人和对的反应，结果表明，静脉给予p后，所有受试者的和均达到高峰，分别为基础值的倍和倍。而有人早在年就得出了相似的结果,］陆君等研究了甲状腺疾病患者血清、对兴奋试验的反应，发现原发性甲减、亚临床甲减、甲亢患者血清水平TSH分别上升了1.0倍、3.0倍和0.9倍；而血清PRL水平则分别上升了3.0倍、2.1倍和1.0倍。可见，TRH刺激后甲减患者血清TSH水平上升幅度小于患者；而血清PRL水平上升幅度则明显大于患者，甲亢患者血清TSH与PRL上升幅度相当，均小于前两者。这就是原发性甲减患者泌乳症状比、、患、者更常见，而甲亢患者较少出现泌乳的生理基础。可能与患者进展为临床甲减后，垂体PRL细胞增生机率和程度更大，分泌PRL的能力也更强有关。同时发现，甲减患者在刺激后和时血清与呈正相关。表明甲减患者血清升高是作用的结果。另外，血清高还有加重甲减症状的作用，水平与甲减症状呈正相关。甲减患者体内的异常表达，会加重免疫功能紊乱，在甲减的发生发展中起重要作用。朱本章等发现，在给予后，甲减、和甲亢患者血清峰值分别为基础值的土倍、6倍和土倍，甲功正常者为士倍，与陆君的结果基本一致。同时也表明，甲减患者血清升高是作用的结果。李静等研究发现，病甲状腺组织内有表达，局部能产生样物质，后者可能通过自分泌和旁分泌方式影响病的发生、发展。2原发性甲状腺功能减退症患者的垂体形态变化在正常人的不同生理阶段，垂体的大小、形态和信号强度会发生动态变化。不同时期垂体的大小变化很大，特别是在青春期、妊娠期及产后阶段。任伯绪等发现，产后垂体体积最大，形态饱满，垂体前叶信号最高。以后逐渐下降，至产后6个月时趋于稳定。原发性甲减患者血循环中甲状腺激素水平降低，负反馈作用减弱，下丘脑分泌增加，致使垂体细胞和细胞增生，垂体示体积增大，容易被误诊为垂体瘤。顾士芬［10收］集了原发性甲减患者39例，伴有垂体增大者13例，占33.％3。其中5例伴乳溢（12.％，85/）3，2例出现视力异常及视野改变。坚持替代治疗者，6个月后垂体体积缩小。可见，即使垂体增大，并已出现视力异常及视野改变者，也同样可能是原发性甲减所致，并非都是垂体瘤。张培毅等［11报］告了13例原发性甲减合并乳溢患者的垂体形态变化，其中例为男性，例为女性。病程个月〜年，平均年。临床特点是先有甲减症状8个月至1年0后出现乳溢者9例（69％），先有乳溢6个月至3.年4后出现甲减症状者4例（31％）。其中，停止哺乳后持续乳溢者4例，自发性乳溢者4例，触发性乳溢5例。13例中伴有闭经者3例。对9例患者行垂体扫描，结果垂体增大者例（％4正常者例。经过甲状腺片替代治疗〜个月后，例随访到的患者乳溢全部停止。例闭经患者在治疗后〜个月月经完全恢复。例垂体增大者在治疗后〜个月时垂体大小全部恢复正常。同时，甲功和血清也恢复正常。分析上述结果，可以发现，性腺轴与甲状腺轴的相互关系非常紧密。先有乳溢，后出现甲减症状者更需要与泌乳素瘤所致的高泌乳素血症相鉴别，因为这部分病人更容易被误诊。贾红卫［12和］石鑫各报告例原发性甲减垂体增生患者，经替代治疗〜个月后垂体体积全部恢复正常。赵艺蕾报告的例患者在替代治疗前显示垂体高度均超过，最高达，平均。例患者替代治疗〜个月后，垂体显示垂体不同程度缩小，高度为〜，平均。文献记载2例原发性甲减患者行垂体活检，垂体细胞弥漫增生但不聚集成团，有泌乳素细胞增生，影像学可见垂体体积增大者占约。垂体细胞增生的原因血清甲状腺激素水平降低，刺激下丘脑合成与释放。作用于垂体，引起垂体细胞增生。甲状腺激素分泌减少，下丘脑多巴胺释放减少。而多巴胺可抑制垂体的分泌，故甲减时，多巴胺分泌减少，垂体细胞增生。泌乳素细胞增生的机制可能是:（甲1状清腺激素分泌减少，下丘脑多巴胺释放减少。泌乳素释放抑制因子为多巴胺，故垂体泌乳素细胞增生，释放增加。下丘脑释放增加，不仅促进垂体细胞增生，还促进垂体泌乳素细胞增生及释放增加。关于患原发性甲减多长时间可出现垂体体积增大的问题，文献报道，甲减出现3周即可有垂体体积增大。我们不完全赞同该观点，因为，一般而言，甲减不是突然出现的。除甲状腺全切手术、急性放射损伤、急性和亚急性甲状腺炎等原因外，一般甲减，尤其是自身免疫性甲状腺炎所致的甲减，都是缓慢形成的，最短需要几个月，最长可达几年到几十年。当患者血清甲状腺激素减少（）时，垂体增生就已经开始了。出现临床甲减，甚至亚临床甲减时，垂体增生可能已经超过了。但不是所有病人都会出现垂体增大，活检时为％,TOC\o"1-5"\h\z为可见％。任伯绪等发现，正常妇女产后、个月、个月、个月，垂体体积分别为土、土、土、土、血清水平分别为3、土、土、土。血清水平分别为土、土、土n土。可见，血清水平、水平是随着垂体体积的下降而下降的。因此，我们有理由相信，甲减开始发生时，随着血清甲状腺激素的不断降低，血清水平会缓慢升高，垂体体积也会同步增大。任伯绪的研究还表明，垂体体积与血清水平和水平呈正相关。贾红蔚报告的前例患者，垂体高度分别和，水平均大于；血清水平分别为和/替代治疗后血清水平降至正常时，多数病人垂体体积也恢复正常，血清水平也恢复正常。关于甲状腺激素替代治疗多长时间可出现垂体体积恢复正常的问题，一般认为需要〜个月。我们认为，这首先与垂体体积增大的程度有关；其次与初始替代剂量、增加剂量的频率也有关；还可能与个体差异、增生垂体中的细胞成分，如细胞与细胞的比例等有关。一般而言，亚临床甲减患者的垂体增大程度较甲减患者轻，治疗后恢复所需要的时间也会更短。临床上进行替代治疗时，的剂量往往是从小剂量（55）开始，〜周调整一次。如果起始剂量（00）大，调整间隔短（如〜周）则垂体恢复正常所需的时间也会相应缩短。石鑫报告的例原发性甲减垂体增生患者，经替代治疗〜个月后垂体体积全部恢复正常。赵艺蕾报告的例患者在替代治疗〜个月后，垂体显示垂体不同程度缩小。张培毅等报告为〜个月。我们曾见过个月尚未完全恢复者。文献报道4原发性甲状腺功能减退患者对甲状腺素治疗非常敏感，和影像学检查恢复正常的比例分别是9％5和62％3原发性甲减患者的血清泌乳素水平调查显示，部分原发性甲减患者存在高血症，伴有或不伴有乳溢。经过甲状腺素（）替代治4疗后，血清水平可降至正常，乳溢症状消失。据统计7原发性甲减患者中，约%1%存在血清升高。孙爱萍报告，原发性甲减患者中有％存在血清升高。梅爱红报告，原发性甲减患者中有%存在血清升高。不过，此类病人的血清一般为低水平升高，超过0者少见。张培毅报告例血清基础水平为（个）5（正常值〜5）。张桂杰报告的例患者的血清水平为（土）5/孙爱萍报告的例患者，血清水平为（〜）5/梅爱红报告的最高值为5。我们在临床上曾见过血清水平达5的亚临床甲减患者，经替代治疗个月后，水平降至正常（〜5）。因此，一般认为，血清水平越过5时，应高度怀疑垂体腺瘤的存在。甲状腺功能减退时，血清升高的机理复杂，不完全是升高所致。和的分泌受、、、34多巴胺共同参与的神经内分泌调节机理所控制。①下丘脑释放增加，能使分泌增多，可能是与结构相似的缘故；②下丘脑多巴胺水平下降，抑制作用减弱。多巴胺也可抑制对的反应。多巴胺受体激动剂溴隐停，可使甲减患者的血清水平下降，乳溢停止。甲减时血清升高与多巴胺活性和或含量降低有关。③生理水平的、对的合成与分泌有抑制作用，甲减时、水平降低，抑制作用减3434弱，合成、分泌增加；④甲减时血清清除率降低，也导致血清水平增加；文献报道，水平增加还与雌激素、生长抑素、血清素、5羟色胺和血管活性肠肽等有关。另外，恶性肿瘤如肺癌、卵巢癌、肾癌等肿瘤细胞可异位分泌、止匕外，甲减患者血清水平升高可能还有其它机制参与。首先，甲亢病人血清水平也升高，只是其水平低于甲减患者；其次，原发性甲减患者血清水平全部升高，而血清水平升高者最多只有％6再次，用治疗此类病人可使对的反应性降低，但不引起对的反应性降低7最后，用甲状腺制剂治疗数月后，血清水平下降较水平下降快且早。与刺激时，血清上升快而且早恰恰相反。也有水平下降早于者。4甲减时高泌乳素血症的诊断、鉴别诊断与治疗原则甲减和均可引起血清水平升高与垂体增生。原发性甲减患者垂体活检证实，％有垂体细胞明显增生，的细胞增生伴有细胞增生。甲减或时，如果血清和同时升高，往往提示有两种垂体细胞同时增生的存在。这种增生甚至也可形成反馈性垂体腺瘤或垂体腺瘤。就目前的诊断水平而言，对于这种继发于原发性甲减的垂体腺瘤和原发于垂体的垂体腺瘤，从体外尚难以鉴别。况且，这种鉴别本身并无太大的临床意义。如果垂体大腺瘤已经引起严重的神经压迫症状，应该行腺瘤切除术。当然，即使是重度垂体增生引起的严重神经压迫症状，如果在替代治疗后，不能解除压迫症状，同样需要手术治疗。其他较轻的病人均可在治疗原发性甲减后，或加用溴隐停治疗后，使垂体体积明显缩小，多数可恢复正常。不过，在诊断引起的血清水平升高时，需注意以下问题：首先，发现血清水平升高时，应该重复检测，排除生理因素（运动、进食、乳头刺激、性交、妊娠、哺乳等）和药物性以及肝肾功能不全引起的高泌乳素血症；其次，目前临床上所使用的检测血清的试剂，均不能区分的分子量，这是免疫活性与生物活性的不一致性造成的；再次，匿性高泌乳素血症也可造成血清假阴性。不过，只要临床上存在乳溢现象，无论基础水平异常与否，均应首先排除原发性甲减亚临床甲减。研究发现，试验性治疗是最好的鉴别手段。溴隐停治疗隐匿性高泌乳素血症的有效率为％~%。即使影像学检查发现大腺瘤，在没有严重神经系统症状时，手术治疗也应慎重。因为，原发性甲减引起的重度垂体增生，如果没有进行足量和足够时间的替代治疗，其垂体体积不可能在短期（个月）内缩小，有的可持续达个月，即使手术切除，也会很快复发。而垂体腺瘤病人术后复发者，也只能使用溴隐停治疗。最后，早期的血清水平可高于正常上限，血清水平往往处于〜之间。血清水平的最安全范围是〜.因此，在判断高泌乳素血症和或乳溢患者的甲状腺功能时，尤其当血清甲状腺激素水平正常（）时，血清水平的上限最好控制在。对于血清低水平升高，垂体体积小于者，不可轻易进行垂体手术治疗。否则，一旦误诊误治，会造成永久性垂体功能减退［1、620。］在鉴别诊断方面，对垂体增大的病人首先应该进行甲状腺功能测定，当血清水平大于时，就应考虑到垂体增生的诊断，最后确诊也有赖于甲状腺激素替代治疗的疗效。若甲状腺激素替代治疗后复查垂体恢复正常大小，患者症状改善，和水平下降，即可确诊甲状腺功能减退致垂体增生症［14。］原发性甲减引起的高泌乳素血症、垂体增生，甚至已经存在轻度神经压迫症状的病人，经替代治疗〜个月后，视力明显改善，乳溢消失0替代治疗〜周后，垂体体积恢复正常2对于替代治疗后，血清水平已经恢复正常，而血清水平仍高于正常、月经周期不能恢复正常者以及怀疑垂体腺瘤者，加用溴隐停治疗效果良好。对于溴隐停治疗后，血清水平持续升高、垂体体积大于、神经压迫症状持续存在，甚或加重者，应当考虑手术及其他方法治疗。参考文献[1姚]泰.《生理学》.人民卫生出版社，北京，200第76,版，348-349.[2林]俪,邬国和,陆君,等.10例0正常人促甲状腺素、泌乳素对促甲状腺素释放激素试验反应.江西医学院学报(J),1997,37(4):35-38.缪珩张忠帮蒋频勤等正常人血清、和对试验的反应中华内分泌代谢杂志(J),1988,4(3):182.路超林祥通有关兴奋试验方法的若干探讨中华内分泌代谢杂志转陆君林俪余招风等甲状腺疾病患者血清、对试验反应的临床探讨放射免疫学杂志(J),1997,10(3):152-153.[6]张桂杰,周杰,徐文媛.甲状腺功能低下患者血清泌乳素检测的临床分析.中国地方病防治杂志(J),2008,23(4):315-316.朱本章高慧朱英英等不同甲状腺功能状态时血清变化及其对的反应中华内分泌代谢杂志(J),1994,10(2):118-119.李静蓝妮滕卫平病患者甲状腺组织内催乳素的表达中国免疫学杂志(J),2001,17(12):667-670.任伯绪黄劲柏雷红卫等产后垂体测量与激素水平变化的研究长江大学学报(自然科学版)(J),2008,5(2):49-52.顾士芬原发性甲状腺功能减退伴垂体增大例分析西藏医药杂志[11张朱培毅,张绍维,王敬言,等.原发性甲状腺功能减退症合并乳溢与垂体形态变化的临床意义.中国实用内科杂志[12贾朱红蔚,郑方道,邱明才.原发性甲状腺功能减退致垂体增生四例.中华内分泌代谢杂志[13石朱鑫,姜梅,张庭荣,等.原发性甲状腺功能减退致垂体增生四例报告及文献复习.中华神经外科杂志[14赵朱艺蕾,程敬亮,张敏鸣.