医疗机构抗菌药物合理使用课件

11医疗机构抗菌药物合理使用235人菌共生更加健康6滥用抗菌药物已经成为公共卫生问题

抗菌药物整治势在必行7卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规7◆《抗菌药物临床应用指导原则》----2004.10◆《处方管理办法》----------------2007.5.1◆卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》-----------------------（卫办医发〔2009〕38号）◆

2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆《抗菌药物临床应用管理办法》中华人民共和国卫生部令第84号----------------------2012-8-1◆2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆2014年全国抗菌药物临床应用管理工作通知◆《抗菌药物临床应用指导原则》征求意见稿----2014.07912与2主要内容抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我院抗菌药物干预与监管的实践101抗菌药物预防性应用基本原则2我院抗菌药物干预与监管的实践3主要内容抗菌药物治疗性应用基本原则11案例：患者，男，47岁，因发热最高38.9，急诊就医：临床诊断：感染性发热用药：左氧氟沙星0.4qd13CompanyLogo实验室检查临床表现、体征影像学判断细菌感染的依据14CompanyLogo咳嗽咯血临床表现体征咳黄脓痰发热胸闷气逼干湿性啰音15CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR实验室检查17《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%

接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物182014年1-6月全院革兰氏阳性球菌检出前5位分别为：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌，临床检出阳性球菌以葡萄球菌和肠球菌为主，金黄色葡萄球菌中MRSA比例为51.8%，耐药情况较为稳定，除糖肽类抗菌药物外，喹诺酮类中莫西沙星耐药率相对较低；肠球菌中粪肠球菌1株，屎肠球菌2株。1921222325按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药左氧氟沙星环丙沙星莫西沙星万古霉素替考拉宁替加环素亚胺培南-西司他丁美罗培南比阿培南帕尼培南头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢噻肟头孢替唑头孢替安头孢米诺头孢噻利26综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案品种选择给药剂量给药途径给药频次给药疗程6-8月抗生素使用情况3131南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科）

使用抗菌药物时对病历书写的要求：

在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8项描述内容：

1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。

2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）

4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试验结果、患者的病理生理状态的适应性等）

325、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。

331抗菌药物治疗性应用基本原则2我院抗菌药物干预与监管的实践3主要内容抗菌药物预防性应用基本原则3412与3

非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用

侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则351手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用36预防用药的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能发生的感染非手术患者抗菌药物的预防性应用37预防用药基本原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药38病毒性感染普通感冒流感水痘麻疹其它应用肾上腺皮质激素昏迷休克中毒心力衰竭肿瘤留置管留置导尿管留置深静脉导管建立人工气道（包括气管插管或气管切口）原则上不应预防性应用抗菌药物的情况3839综合病症或易发感染预防用药指征1.体温>38℃2.周围血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后1.肝性脑病重症肝炎2.重度腹水3.长时间使用激素3940严重中性粒细胞缺乏（

ANC≤0.1×109/L）持续时间超过7天的高危患者实体器官移植造血干细胞移植对某些细菌性感染的预防用药指征与方案4041抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择风湿热复发①风湿性心脏病儿童患者②经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素青霉素V感染性心内膜炎心内膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林；青霉素过敏者用克林霉素流行性脑脊髓膜炎(流脑)流脑流行时①托儿所、部队、学校中的密切接触者，②患者家庭中的儿童利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松流感嗜血杆菌脑膜炎①患者家庭中未经免疫接种的≤4岁儿童②有发病者的幼托机构中≤2岁未经免疫的儿童③幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药利福平(孕妇不用)42脾切除后菌血症①脾切除后儿童②患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到满5岁5岁以上儿童：每日青霉素口服，至少1年根据年龄定期接种上述疫苗5岁以下儿童：每日青霉素V口服，直到满5岁5岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素结核病①新发现排菌患者密切接触的儿童②结核菌素试验新近转阳的年轻人③糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者异烟肼新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢子菌病①艾滋病患者CD4细胞计数＜200/mm3者②

造血干细胞移植及实体器官移植受者

TMP/SMZ百日咳主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素43新生儿B群溶血性链球菌（GBS）感染①孕妇有GBS菌尿症②妊娠35～37周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖③孕妇有以下情况之一者：＜37周早产；羊膜早破≥18小时；围产期发热，体温38℃以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素实验室相关感染实验室工作者不慎暴露于布鲁菌高危者(接触量多)多西环素+利福平低危者(接触量少)每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上妊娠妇女TMP/SMZ±利福平实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或TMP/SMZ44注：[1]疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。[2]高危人群：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前6个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。45综合病症或易发感染预防用药指征1.风湿热一种/两种特定病原菌感染2.流脑3.鼠疫4.伤寒1.流脑一定时间段内流行发生的感染2.鼠疫3.伤寒特定人群高危状况下的病原体感染重度腹水内科抗菌药物预防用药45461手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3主要内容非手术患者抗菌药物预防性应用47预防用药的目的---手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术患者抗菌药物的预防性应用特定病原菌所致的感染手术所涉及的器官/腔隙感染48预防用药基本原则手术切口类别手术创伤程度手术部位细菌污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间感染发生机会抗菌药物预防效果的循证医学证据后果严重程度细菌耐药性的影响经济学评估49预防感染重要措施严格消毒无菌操作术中保温血糖控制灭菌技术50手术切口分类I类切口（清洁手术）手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术手术部位无污染，通常无需预防使用抗菌药5051II类切口（清洁-污染手术）胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性骨折手术创伤手术手术切口分类51全部需要预防使用抗菌药物52III类切口（污染手术）新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出手术切口分类52全部按治疗用药使用抗菌药物53切口类别定义Ⅰ类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官Ⅱ类切口（清洁－污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等Ⅲ类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者Ⅳ类切口（污秽－感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术54污染机会增加：手术范围大出血≻1500ＭＬ手术时间长手术涉及重要脏器：有异物植入：高龄（年龄≻70）感染高危因素：糖尿病恶性肿瘤免疫缺陷者营养不良者I类切口（清洁手术）：需要预防使用抗菌药物的条件5455不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口-------------1%

清洁-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

严重污染-感染切口----40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据56全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）57全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）58手术预防用抗菌药物选择原则

切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全价格适中5859（一）手术预防用药---药物选择

1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不推荐3、4代头胞用于预防用药理由:

◆对葡萄球菌不及1代头胞

◆缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）

◆广泛使用产生耐药性

◆价格昂贵3.氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药596061不要忽视性价比---一代头孢菌素

药物价格(元)备注头孢唑啉1-7/0.5g代表品种五水头孢唑啉33/0.5g60/1g无语头孢噻吩48/0.5g肾毒性大,弃用多年又复用头孢硫咪43.9/0.5g价格贵头孢替唑31.2/0.5g价格贵6162不要忽视药物副作用---二代头孢菌素

药物价格(元)日费用(元)半衰期凝血功能障碍头孢呋辛国产3/0.75g121.3h无进口32.5/0.75g1301.3h无头孢孟多119/0.5g4760.7-1h有

76/0.5g6080.7-1h有头孢替安30.2/0.5g241.60.7-1.1h有6263常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（

MRSA）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]

，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脊髓手术I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[4]头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[4]单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素64颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第二代头孢菌素[3]

，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素肝、胆系统及胰腺手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类65胃、十二指肠、小肠手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素[3]；或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]+甲硝唑经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术(5)：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）[3]，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]

加用甲硝唑66人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]加用甲硝唑会阴撕裂修补术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]加用甲硝唑皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素[3]关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]

，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素外固定架植入术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]

截肢术Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或加用甲硝唑开放骨折内固定术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或加用甲硝唑67手术预防用药---给药时机

67SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽细菌表面的糖蛋白和多糖复合物▽组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机极为关键：▽应赶在污染发生之前，“严阵以待”▽过早给药无益，属无的放矢▽应在手术开始前0.5~2h开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度▽应在手术室给药而不是在病房给药68手术预防用药---给药时机

68剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天失血量大于1500ml，术中给予第二剂手术时间超过3小时，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药69Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

AmSurg,1997,63:5970717273应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)预防手术部位感染:一般治疗量即可手术预防用药---给药剂量

7374应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)时间依赖型头孢类青霉素类浓度依赖型氨基糖苷类喹诺酮类（四）手术预防用药---给药频次

7475（五）手术预防用药---给药途径以静脉给药为主（眼科除外）肌注、口服给药个体吸收差异性影响药物吸收的因素多顺产口服抗菌药物不合理7576（六）手术预防用药---溶媒选择

76溶媒选择0.9%氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液溶媒剂量溶媒剂量＜100ml溶媒剂量=100ml溶媒剂量=500ml77（七）手术预防用药---术前术后一致

77急诊手术缺药换药依据78（八）手术预防用药---联合用药头孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南（庆大霉素）7879（八）手术预防用药---预防用药时间

Ⅰ类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药。心脏手术可延长至48小时Ⅱ类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内Ⅲ类切口需要用药，但24h～48h内停药，少数可用药3～7天参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订

7980248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%81

Song等综合近10年来147篇有关抗生素预防切口感染的研究发现:◆预防性抗生素的应用能有效降低结直肠手术SSI的发生率◆术前单次给药与术后多次给药的结果相同

SongF.GlennyAM.Antimicrobialprophylaxisincolorectalsurgery:asystemeticreviewofrandomizedtrials.BrJSurg.1998.85:1232-124182

1977年Strachan等J的研究就第一次表明在胆囊切除术中术后持续5d的长期用药组的术后感染率(6％)比单次用药组的感染率(3％)高,但无显著性意义。

StrachinCJ:BlackJ、SJ,etal.ProphylocticuseofcophanolinagainstwoundsepeisafterCholecystectomy.Br.MedJ:1977,1:1254-1256

83常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手术第一代头孢菌素8384手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松8485备注所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗。8612侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3主要内容非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用87预防用药的目的放射介入内镜治疗侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用特定病原菌所致的感染88特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药第一代头孢菌素主动脉内支架植入术建议使用1次第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素+甲硝唑；肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药89诊疗操作名称预防用药建议推荐药物子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林/舒巴坦肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素90诊疗操作名称预防用药建议推荐药物经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次第二代头孢菌素或头孢曲松经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以使用，时间？（请询问相关消化学会专家）第一、二代头孢菌素经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药氟喹诺酮类；TMP/SMX；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类腹腔镜子宫肌瘤剔除术如使用举宫器建议使用第二代头孢菌素+甲硝唑；头霉素腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药

淋巴管造影术建议使用1次第一代头孢菌素911抗菌药物治疗性应用基本原则2抗菌药物预防性应用基本原则3主要内容我院抗菌药物干预与监管的实践92门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%(新增)抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%介入治疗预防用抗菌药物使用率（≤30%）三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院不超过35种抗菌药物使用金额占药品总收入的比例%（≤25%）2011-2014卫生部抗菌药物整治-------

目标要求93住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）即用药时机合理率住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择合理率住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物（新增）I类切口手术控制指标94抗菌药物核心条款4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）【Ｃ】1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%2．有干预前后分析报告，体现改进效果。954．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）【Ｃ】1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。964．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。974．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）【Ｃ】1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂

型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行

政部门备案。2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物

，可以启动临时采购程序的制度与程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对抗菌药物购用有专项监督。【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。98我院抗菌药物临床使用的干预与监管98医院抗菌药物整治活动机构设置：法人院长、党委书记为正组长，其它院领导为副组长常务副院长、抗菌药主管副院长兼办公室主任，院长助理为副主任，成员为医务科、药学部、纪监办、护理部、质控科、院感科、预防保健科负责人合理用药委员会委员为小组成员临床药师为具体工作人员99医院抗菌药物整治活动总体原则：全员培训制定相关制度整治对象为门诊处方和住院医嘱中所有用药制定相关的处罚措施评价监管效果100◆全员培训邀请南京军区总院呼吸科专家邀请浙江大学附属一院院感科专家邀请北京协和医院呼吸科专家《南昌大学第一附属医院临床用药指导手册》张伟副院长多次对科主任授课科主任组织本科室培训临床药师全院授课培训101102制定相关制度慢性病治疗用药不能超过1个月辅助用药（中成药或中药注射液）只能用一种，疗程不能超过治疗用药门、急诊严格按处方管理办法执行严惩各科室套餐问题科室主任必须参加合理用药小组讨论问题人员必须参加医院相关学术会议103四个一1234一查一议一报一罚104104105一查：住院医嘱抽查人员组成：相关行政科室各一人、临床药师一人抽查方法：全院所有科室每个治疗组抽一份运行病历抽样方法：抽样结果：所有抽查病历号报医务科备案以备查门、急诊抽查人员组成：门、急诊药师各一人抽查方法：每天监控处方106一议：药剂科讨论：每周二合理用药小组会议：每周三下午会议结果：107一报：医务科：总结合理用药小组专家意见报院办公会议：每周四下午院周会通报结果：每周五下午108一罚：每周五下午警告批评全院通报严重批评罚款（全院通报）109109110110抽取病历号如下：

普外一：D04039**D04009**D04001**D04039**普外二：D03633**D04040**D04040**普外三：D04038**D04035**D04040**移植：D04008**D03923**

脑外一：D04040**D04040**D04040**D04041**D04038**D04001**D04038**

脑外二：D04040**泌外一：D04039**D04039**D04039**D04039**D04042**泌外二：D04042**呼吸：D03375**D04006**D04009**D04008**

口腔：D04040**D04039**D04043**111我院处罚案例112处方2日期：4-8，门诊号：12415497年龄：35岁性别：男科别：皮肤临床诊断：带状疱疹处方：注射用更昔洛韦（0.25g）6瓶用法：2瓶静脉输液1次盐酸左氧氟沙星注射液（左克）8支用法：4支静脉输液1次复方黄柏液100ml*1瓶用法：10ml外用2次分析：医生工作站中无相关病历记录。带状疱疹为由水疱-带状疱疹病毒所致。1、选药不当：更昔洛韦用于治疗和预防巨细胞病毒感染。建议改用阿昔洛韦。2、无抗菌药使用指证：本处方使用左克不合适。

4月11日处方调查发现，该医生为此患者又开了8支盐酸左氧氟沙星注射液（左克）。113113处方4，门诊号：男，43岁，临床诊断：腰腿痛待查处方：甲钴胺片0.5g*24片*2盒用法：1片口服3次头孢地尼分散片50mg*6片*2盒用法：2片口服3次主诉：右下肢疼痛不适2年余无病历、无检验、检查记录。分析：从诊断来看无抗生素使用指症。处罚114114处方8，处方日期：4月4日门诊号：11729430男，71岁诊断：高血压病处方：厄贝沙坦片23盒硝苯地平控释片30盒富马酸比索洛尔片18盒阿司匹林肠溶片（拜阿）4盒用药天数：210天处方金额：2186.4元处罚115115门诊号：12424226日期：4-9性别：女年龄：41岁临床诊断：外伤待查处方：转化糖电解质注射液500ml*2袋用法：2袋静脉输液1次高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液250ml*1瓶用法：1瓶静脉输液1次地佐辛注射液5mg1ml*1支用法：1支肌肉注射1次头孢地尼分散片50mg*6片*4盒用法：2片口服3次注射用血凝酶2IU*2支用法：2支静脉输液1次依达拉奉注射液（必存）10ml*5ml*3支用法：3支静脉输液1次注射用奥美拉唑（AXK）40mg*1瓶醒脑静注射液10ml*3支用法：3支静脉输液1次116116117117病情记录：被人打伤头、胸、腹部2天，当时无昏迷，诉头昏，胸腹部疼痛，胸闷，颈部活动受限伴双手发麻，当地医院头部CT未见异常，急诊行头胸部CT示肺挫伤可能，双侧胸腔少量积液，头颅未见外伤性改变，无呕吐，发热等。1、患者已在当地医院处理，故血凝酶是否可以不用？再者一次4IU剂量偏大。注射用血凝酶说明书中指出：一般出血：成人1-2IU（1/2-1支）紧急出血：静注0.25-0.5IU（1/8-1-4支），同时肌注1

IU（1/2支）2、依达拉奉注射液（必存）是否有必要使用？

3、转化糖注射液使用是否合理？4、抗感染药头孢地尼分散片用药时间为4天，违反急诊处方3天用量的相关规定。处罚118118肾内科病区诊疗组：出院时间：2014-2-21，63岁，男诊断：肺部感染，高血压病，口腔粘膜溃疡，慢性肾脏病5期，尿酸性肾病，痛风，血液透析，药物性皮炎转化糖电解质注射液500ml,qd,1.24-2.19讨论意见：处罚。

转化糖电解质的禁忌症之一：痛风；

使用时间较长。119119病例：骨科患者，男，46岁，住院：3.11-3.18医生：诊断：腰椎间盘突出术后，左胫腓骨折内固定术后手术：3.13内固定取出术术用药：头孢呋辛1.5g术前30分q12h3.13-3.15

头孢地尼胶囊50mg*10粒*2盒下放3.15（目的：预防）地佐辛注射液5mgBid3.13-3.17

注射用奥美拉唑40mgbid3.13-3.17病程3.15：T36.7，术后第二天，患者一般情况可，诉背部疼痛，余无特殊不适，敷料干燥，停用抗生素……专家意见：处罚1.清洁手术，无抗菌药物预防用药指征。

2.下放抗菌药物无必要。

3.PPI制剂奥美拉唑使用疗程偏长。1201203月11日门诊号：14085306性别：男年龄：0.1儿科医生诊断：急性扁桃体炎处方：注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2g*5瓶用法：1瓶qd

痰热清注射液10ml*5支用法：10mlqd相关资料：无电子病历、无检查专家意见：处罚

1、前记书写不规范（年龄书写不规范）

2、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾超剂量使用

3、痰热清禁忌使用分析：1、前记年龄0.1岁不规范，《处方管理办法》规定：患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。2、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾说明书:0～3个月儿童：首次每公斤30mg、bid给药，随后增加至8小时一次。3、痰热清禁忌症：孕妇、24个月以下的婴幼儿禁用。121121病例：骨科患者，女，50岁，住院：4.1-4.8治疗组：诊断：右上肢局部肿胀、肿物和肿块手术：4.3骨骼肌软组织肿瘤切除术（右），切口类型：Ⅰ类用药：头孢呋辛1.5gbid术前30min起4.3-4.6

头孢地尼0.1g*10粒*2盒下放4.7（预防）血常规4.2：WBC4.24N%61.8％；术后未复查术后最高体温4.4：T38.1℃于4.6降至正常病程记录4.4术后第1天：患者低热，诉手术切口痛，有渗出肿大；术后第2天：有少量渗出，无明显肿大；术后第3天：未见渗出，无肿胀；

专家意见：处罚。

1.Ⅰ类切口手术（非深部手术、膝髋关节手术）预防用药应控制在

24小时。

2.继续下放头孢地尼胶囊无指征。122122病例神经外科患者，男，61岁，住院时间：2014.3.26-2014.4.15出院诊断：右侧创伤性慢性硬膜下血肿手术：4.3慢性硬膜下血肿钻孔冲洗加引流术（右）（下）4.13日病程记录：可择期出院4.15日病程记录：今日出院用药：长春西汀20mgqdivggt4.6~4.15

依