中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗吴德沛课件

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抗菌药物合理应用培训项目中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗吴德沛苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所概述定义白细胞减少症：外周血白细胞计数持续低于正常水平

(成人4X109／L)粒细胞减少症：中性粒细胞绝对计数低于2X109／L粒细胞缺乏症：中性粒细胞绝对计数低于0.5X109／L中性粒细胞计数与感染风险

中性粒细胞感染风险＞1X109／L不大＜0.5X109／L很大＜0.1×109/L极大严重感染及血液感染风险大粒细胞下降速度与粒缺持续时间对感染风险有重要影响感染流行病学

细菌感染常见致病菌

革兰阴性（G－

）菌革兰阳性（G＋

）菌

大肠埃希菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌表皮葡萄球菌铜绿假单胞菌溶血性链球菌不动杆菌属肠球菌

中国细菌耐药性监测(2006年)-菌种分布100.034468

合计其中2005年流感嗜血杆菌0.6%（139株），溶血性链球菌1.3%、肺炎链球菌0.4%。2006年均有增加！1.35467奇异变形杆菌1.77609流感嗜血杆菌0.77217草绿色链球菌3.211105肠杆菌属1.88596肺炎链球菌3.501207嗜麦芽窄食单胞菌2.07599

溶血性链球菌8.783026不动杆菌属7.721334肠球菌属10.233526克雷伯菌属9.301835金葡菌14.034837铜绿假单胞菌10.302721凝固酶阴性葡萄球菌17.916172大肠埃希菌革兰阳性菌

革兰阴性菌％株数细菌％株数细菌感染流行病学近年G－菌的感染率及死亡率下降，而G＋菌的感染率上升侵袭性真菌感染率及死亡率上升，包括念珠菌、曲霉菌及其它真菌病毒感染常见有疱疹病毒、巨细胞病毒等，合并免疫缺陷者常见其它病原微生物感染如结核等在粒缺患者中发病率亦高于普通人群症状及体征白细胞减少症粒细胞缺乏症起病缓慢迅速乏力轻或无明显发热少见常见咽痛少见常见严重感染少见常见影像学检查粒缺患者常见肺部感染怀疑感染但未发现明确感染灶的粒缺患者应常规早期进行并定期复查胸部CT早期肺部感染者高分辨CT对检出微小病灶很重要对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦CT检查。实验室诊断血常规

-白细胞计数减少-中性粒细胞绝对计数减少

-分类：淋巴细胞相对增多，粒细胞胞浆中可见核固缩、空泡及毒性颗粒实验室诊断骨髓检查

-各阶段粒细胞明显减少-单纯粒细胞减少／缺乏者红系及巨核系正常-其它造血系统疾病或恶性肿瘤骨髓转移表现为相应的骨髓像鉴别诊断粒细胞减少／缺乏的鉴别诊断

-详细询问病史及体检-血常规及分类-骨髓检查-其它相关检查-综合以上结果进行鉴别诊断鉴别诊断细菌感染-最常见-口腔、肛周及中心静脉导管插管处最易成为入侵门户-感染初起时多数仅表现为寒战发热-影像学检查有助于肺部或鼻窦感染的早期诊断-应警惕无发热的特殊患者（应用皮质类固醇激素后，局灶性感染，全身状况极差者）鉴别诊断真菌感染-常见于持续粒缺及长期广谱抗生素治疗者-念珠菌属感染最常见，其次为曲霉菌属-粒缺患者不明原因发热，广谱抗生素治疗无效者应高度警惕真菌感染鉴别诊断病毒感染-粒缺合并免疫缺陷者常见-常见病毒感染有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒和巨细胞病毒等其它-结核杆菌感染的发生率近年来有所上升治疗抗感染治疗

（一）经验性治疗1.首次发热的治疗

-寻找发热原因-经验性抗生素治疗治疗经验性治疗的抗生素选择原则

-根据本地区近年院内感染常见细菌及其药敏情况-最好选择最近一月内未曾使用过的抗生素

-选择具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素作为核心药物

2006-2007年度

卫生部全国细菌耐药监测结果全国革兰阴性杆菌耐药情况报告10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟中性粒细胞减少患者发热的处理IDSAGuideline.WTHughesetal.ClinInfectDis34:730,2002发热（体温≥38.3℃）+中性粒细胞减少（<500中性粒细胞/mm3）低危险性高危险性静脉口服需要万古霉素不需要万古霉素环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸（仅用于成人）单药治疗头孢吡肟头孢他啶或碳青霉烯类两药联合氨基糖苷类+抗假单胞菌青霉素头孢吡肟头孢他啶或碳青霉烯类万古霉素+万古霉素+头孢吡肟头孢他啶或碳青霉烯类±氨基糖苷类3-5天后再评价治疗首次治疗选择万古霉素？选择万古霉素？-近年MRSA

（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染率上升-提高治疗成功率-减少死亡率不选择万古霉素？-G＋菌感染进展相对缓慢-减少万古霉素耐药-节省治疗费用治疗区别对待法

-临床高度怀疑G＋菌感染

-导管源性感染

-病情危重者(有血液动力学障碍)-MRSA感染率较高的单位以上情况初始治疗即联合万古霉素，其他患者初始治疗48小时无效后或培养结果阳性时再加用万古霉素治疗耐万古霉素菌株感染的治疗利奈唑胺：一种合成、全新类别的噁唑烷酮类抗菌药物对绝大多数万古霉素耐药/敏感阳性菌株显示出抗菌活性为减少细菌耐药的发生，建议利奈唑胺应仅用于确诊或高度怀疑其敏感菌所致感染的治疗或预防治疗是继续使用好转经验性治疗48小时否培养+检测+病原学依据有

再分析更广谱的联合或针对之前方案未涉及的可疑病原菌针对性治疗无治疗停用抗生素指征

1.中性粒细胞高于0.5×109/L,无发热-优点：减少感染复发-缺点：对粒细胞恢复缓慢者增加治疗费用、诱导耐药菌产生2.退热5天以上、一般情况良好、未发现明确感染灶（中性粒细胞低于0.5×109/L）

-停药后密切观察，如有感染复发征象重新治疗治疗抗生素应用原则

-足量-严格按照药代动力学/药效学特性使用

-时间依赖性抗生素分次给药，间隔6～8小时

-浓度依赖性抗生素每日一次性给药-根据最新研究β-内酰胺类、碳青霉烯类抗生素持续给药的疗效优于快速滴注给药治疗2.中心静脉导管感染的治疗-处理伤口局部-包括万古霉素的联合抗生素治疗-感染迅速控制，保留导管-感染控制不佳，拔除导管-需重新留置导管者，拔除导管并抗生素治疗24小时后，于其他部位重新插管治疗3．持续发热／退热后再次发热的治疗-调整抗生素后再治疗48～72小时发热仍持续未退-退热后尚未停用抗生素又再次发热者

以上情况高度怀疑真菌感染，应即进行相关检查并经验性抗真菌治疗治疗（二）目标性治疗

有效继续使用原方案无效根据病原学结果调整治疗方案目前治疗感染预防一般措施

-严密消毒隔离-高效空气层流病房

-工作人员应严格清洗消毒双手，戴手套和口罩

-皮肤、口腔、肛周护理定时漱口及坐浴，进食后漱口及排便后坐浴

-每