中国慢性心衰指南诊断和治疗解读课件

2014年中国慢性心衰指南诊断和治疗解读

心脏结构功能异常

心室充盈或射血能力受损；症状：呼吸困难，乏力；体征：肺部罗音，颈静脉压力升高，水肿；引起心衰的原发病：冠心病，高血压，风湿性瓣膜病等。心力衰竭定义射血分数降低性心衰（HF-REF）

收缩性心衰，EF≤40，有效的治疗已经得到证实；射血分数保留性心衰（HF-PEF）

舒张性心衰，EF≥45，有效的治疗尚未明确。心衰的分类——依据LVEFA心衰的高危人群，尚无心脏的结构功能异常，也无心衰的症状体征B无心衰的症状体征，但已发展成结构性心脏病C已有基础的结构性心脏病，以往或者目前有心衰的症状和体征D患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。慢性心衰发生发展的各阶段——

重在预防常规检查——必做心电图，心超，血常规，生化，血电解质，胸片，BN，NT-proBNP；特殊检查——选做心脏核磁，冠脉造影，心肌核素，PET，负荷超声，食道超声，心肌活检心衰患者需要完善的检查诊断和鉴别诊断：1.急性心衰的排除标准：BNP＜100pg/ml，NT-proBNP＜300pg/ml；2.慢性心衰的排除标准：BNP＜35pg/mlNT-proBNP＜125pg/ml；评价严重程度和预后：动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP降低30%——治疗有效的标准BNP和NT-proBNP的运用推荐药物——ARBs/ACEI——β受体阻滞剂——醛固酮受体拮抗剂注：心衰治疗的金三角，针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）慢性心衰的治疗目标和推荐药物ARBs/ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间——过去强调必须应用利尿剂是液体潴留消除后才开始加用，新指南去掉这一要求，对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。ARBs/ACEI和β受体阻滞剂谁先谁后的问题——两药孰先孰后不重要，关键是尽早合用。尽早形成“金三角”——避免发生低血压，高血钾症，肾功能损害实施慢性HF-REF新流程的具体建议限钠稳定期限钠不一定获益，正常饮食可改善预后心功能Ⅲ-Ⅳ级患者有益心衰急性发作伴容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入＜2g/d限水严重低钠血症（血钠＜30mmol/L），液体摄入量应＜2L/d轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处慢性心力衰竭治疗新进展——

限钠限水的观念更新

适应症所用EF值下降的心衰患者，必须终身使用，除非有禁忌症（Ⅰ类A级）阶段A，即心衰高危人群，应该考虑使用ACEI来预防心衰（Ⅱ类A级）不能耐受ACEI的患者使用ARB（Ⅰ类A级）禁忌症曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭，妊娠HF-REF药物治疗——

ARBs/ACE

I慎用双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞3mg/dl血钾＞5.5mmol/l收缩压＜90mmHg左室流出道梗阻应用方法小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量HF-REF药物治疗——

ARBs/ACE

I适应症所有慢性收缩性心衰患者均应终身应用，除非有禁忌症或不能耐受（Ⅰ类A级）禁忌症伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞者禁用哮喘急性期HF-REF药物治疗——

β受体阻滞剂适应症所有EF＜35%，已用ARBs/ACEI和β受体阻滞剂，仍持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）（Ⅰ类A级）AMI后，LVEF＜40%，有心衰症状或既往有糖尿病病史，也推荐使用（Ⅰ类B级）禁忌症血肌酐＞2.5mg/dl或EGFR＜30ml/min血钾＞5.0mmol/l使用方法小剂量开始，螺内酯10-20mg/d，依普利酮12.5-25mg/dHF-REF药物治疗——

醛固酮受体拮抗剂适应症有液体潴留证据或曾有液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.5-1.0kg为宜病情控制后以最小剂量长期维持每日体重变化是最可靠的监测指标HF-REF药物治疗——

利尿剂首选袢利尿剂适用于明显液体潴留或有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留或伴有高血压袢利尿剂或噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱可合用保钾利尿剂HF-REF药物治疗——

利尿剂适应症已用利尿剂，ARBs/ACEI，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍有症状者（Ⅱ类B级）LVEF＜45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用NYHAⅠ级不应用HF-REF药物治疗——

地高辛伊伐布雷定特异性心脏起搏电流If抑制剂If电流在超级化过程中被缓慢激活的内向钠/钾离子流，它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位斜率，控制连续动作电位的间隔伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律，由此减慢心率。HF-REF药物治疗新进展——

伊伐布雷定窦房结抑制剂适应症可加用伊伐布雷定（Ⅱ类B级）窦性心律HF-REF患者在使用了ARBs/ACEI，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，已达到最大剂量或最大耐受剂量心率仍然大于70次/分持续有症状NYHAⅡ-Ⅳ级HF-REF药物治疗新进展——

伊伐布雷定中到重度心衰，应用CRT降低全因死亡率和再住院风险，改善症状，提高生活质量和心室功能。轻中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展。CRT适应症：LVEF≤35%+NYHAⅡ级LBBB且QRS≥150ms(Ⅰ类，A级);LBBB且130ms≤QRS≤150ms(Ⅱ类，B级);HF-REF非药物治疗——心脏再同步化治疗（CRT）

严格遵循适应症理想的左室电极导线植入部位（左室胸后壁）起搏参数优化（AV间期和VV间期）维持窦性心律及降低心率，尽可能100%双心室起搏CRT处理要点治疗原则：主要是针对症状，并存疾病及危险因素的综合性治疗积极控制血压收缩压≤130/80mmHg（Ⅰ类，A级），优选β受体阻滞剂或ARBs/ACEI应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（Ⅰ类，C级）治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（Ⅰ类，C级）改善心肌血供：应考虑冠脉学运重建术（Ⅱ类，C级）射血分数保留性心衰一、运动训练规律的进行有氧运动可改善心功能状态和症状（Ⅰ类，A级）临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（Ⅱ类，B级）二、多学科管理方案将心脏专科医师，基层医师，护士，患者及家人结合在一起，对患者进行整体治疗（身体、心理、社会和精神方面）可以显著提高临床治疗效果，改善预后。应建立这样的项目以降低心衰住院风险（Ⅰ类，A级）慢性心力衰竭新理念——整体治疗一、一般性随访（每1-2月一次）二、重点随访（每3-6月一次）注意评估心脏重构的严重程度（Ⅱ类，C级）三、动态监测主要包括临床评估和BNP监测四、患者及家庭成员的教育强调坚持服用有循证医学证据、改善预后的药物，加强依从性及随访可使患者获益。加强心衰的随访管理1.BNPNT-proBNP对心衰诊断的排除标准急性心衰的排除标准：BNP＜100pg/ml，NT-proBNP＜300pg/ml；慢性心衰的排除标准：BNP＜35pg/mlNT-proBNP＜125pg/ml；2.限盐及限水轻中度或稳定期的心衰患者不主张限盐及限水要点总结3.伴有液体潴留的心衰患者首选袢利尿剂改善症状，对于有严重低钠血症及肾功能不全的患者可使用新型利尿剂托伐普坦继以ACEI或β受体阻滞剂，尽快两药联用要点总结4.改善预后的三种药物——“金三角”——ARBs/ACEI（Ⅰ类A级）——β受体阻滞剂（Ⅰ类A/B级）——醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类A/B级）改善症状的药物——利尿剂（Ⅰ类C级）——地高辛（Ⅱ类B级）——伊伐布雷定（Ⅱ类B级）——其他要点总结5.醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展由NYHAⅢ-Ⅳ级扩大到Ⅱ级6.推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定在使用了ARBs/ACEI，β受体阻滞剂和MRA，已达到最大剂量或最大耐受剂量，心率仍然大于70次/分，持续有症状NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF

≤35%要