中医内科学痉病课件

痉证【概说】

（一）定义

痉证指由于筋脉失养或热甚风动引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的病证。【概说】（二）症状特点1、筋脉肌肉拘急挛缩，表现为项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张。亦可先表现为牙关紧闭，口噤不开，继之发痉。2、起病突然，病情危急。3、可伴高热、昏厥、谵语、呕吐、腹胀、便秘、神疲乏力等症。其中筋脉肌肉失濡而拘急挛缩是痉病共有的证候特征。有些仅限于某一脏一腑、一经一络出现一定范围的拘挛、强急。【概说】2、《金匮要略》发展了《内经》对本病的认识，提出柔痉和刚痉之分。并提出伤亡津液而致痉的内伤致痉理论，以及治疗方药。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”；----表实无汗“太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉”；---表虚有汗“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”；“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”；“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘(xie)齿，可与大承气汤”。----邪入阳明【概说】3．隋唐时期对痉证的观察较为细致《诸病原候论·风痉候》认为痉证：“口噤不开，脊强而直，如发痫之状，其重者，耳中策策痛，卒然身体痉直者，死也”。《千金要方》指出本病得之者多为“新产妇人及金疮血脉枯竭，小儿脐风，大人凉湿。”，“诸反张，大人脊下容侧手，小儿容三指者，不可复治也”【概说】4．金元时期，朱丹溪对痉证有了新的看法，他认为痉非外来风邪所致，而由于气虚所为，“气虚有火，兼痰，宜用人参、竹沥之类。”切不可作风治而专用风药。《医学原理·痉门论》则认为根本原因乃是津血有亏，“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外务干之所致。”“是以有气血不能引导，津液无以养筋脉而治者；有因痰火塞窒经隧以致津液不荣者；有因真原本虚，六淫之乘袭，致血不能养荣者，虽有数因不同，其津血有亏，无以滋荣经脉则一。”【概说】6．清·温病学说的发展，进一步丰富了痉证的病因病机理论。其热盛伤津，肝风内动，引发本病的理论及湿热致痉的理论，使痉证的病因学说渐臻完备。《温热经纬·薛生白湿热病》：“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其木，以至痉厥。”“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”

清·吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》中说：“六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”王清任《医林改错》出了气虚血瘀可以致痉。【概说】（四）范围现代医学中的高热惊厥、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎，继发于各种传染性病的脑炎、脑膜炎、肝昏迷与尿毒症、低血钙等病出现痉病的临床表现时，可按本篇进行辨证治疗。至于“破伤风”，因与内科痉病的病因有别，故应属于外科范围。

【病因病机】3．误治或失治误用或过用汗、吐、下法，如表证过汗及产后失血，风寒误下，疮家误汗等，导致阴精耗散；汗证、血证、体虚等病证失治，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养，均可致痉证发生。4、瘀血内阻多因病久入络，络血不畅而瘀，或外伤瘀血内阻，新血不生，进而闭阻脉络，血不养筋而成。此外，临床上因阳衰寒化所致者，亦不少见，即阳衰不能化精生血，液涸寒燥，筋脉失荣，渐生痉病。【病因病机】

风寒壅阻经络，阻碍气血津液运行，筋脉失养外感湿热----热盛阳明，耗伤津液，筋脉失养--痉温热----热入营血，燔灼肝经，热盛动风------热入下焦，劫灼真阴，虚风内动--素体气血两虚内伤误治损伤气血津液气虚津亏血少痉失血产后汗出无以荣养筋脉气血耗伤，血行不畅或外伤所致瘀血内阻，筋脉失养而痉。【病因病机】综上所述，本病常以督脉为本，筋脉为标。邪壅经络，伤津脱液，亡血失精，痰浊瘀血内阻为致病之因，阴阳失调，阳动而阴不濡。终致督脉失养，筋脉拘急，痉病的病因归纳为外感(风寒湿热诸邪)，内伤(伤津脱液，亡血失精，瘀血)。病机：筋脉失养、热甚风动。病位：筋脉。病性：有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，实者为邪气盛。外感风、寒、湿、热致痉者，病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂。如热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。【诊断】（二）鉴别诊断1、痫病

该病发作时有意识丧失。除四肢抽搐外，有突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，二目上视，或怪叫，移时苏醒，一如常人。痉病无此证，且多无自然恢复者。2、厥证

该证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，甚至也有一厥不复而殆者，一般无四肢抽搐和项背强直等表现。3、中风病

该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆而渐进加重，即以半身不遂、口舌歪斜为主。而痉病无此见证。【诊断】

痉证痫证主症项背强直，四肢抽搐，甚或角弓反张卒然昏仆，四肢抽搐，口吐涎沫，喉有叫声昏迷无或有有病程相对较长，难以自然恢复移时苏醒，醒后如常病机外邪相侵，壅阻经络，热盛动风，阴虚血少，筋脉失于濡养气机逆乱，引动伏痰，闭塞脑窍，壅塞经络治法祛邪通络，滋阴养血荣筋顺气豁痰开窍，熄风定痫【诊断】

痉证厥证主症项背强直，四肢抽搐，甚或角弓反张突然昏倒，四肢厥冷，不伴四肢抽搐起病相对较缓，多有原发病在先，可反复发作急，一般不反复发作病程相对较长，难以自然恢复较短，移时苏醒病机外邪相侵，壅阻经络，热盛动风，阴虚血少，筋脉失于濡养气机突然逆乱，升降乖戾，气血运行失常治法祛邪通络，滋阴养血荣筋顺气开郁、豁痰、活血、消食、补气回阳、养血【诊断】4、子痫多发生在妊娠中后期,或围生期,突然出现昏仆不省人事,四肢抽搐,牙关紧闭,两目上视,口吐涎沫为特征,发作前常有眩晕、头痛、下肢浮肿、高血压、蛋白尿等症状。5、破伤风外伤后创口不洁,感受风毒而成,常在外伤后4-14天出现恶寒发热,苦笑面容,项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张,此为典型的痉证。但由于有明显的外伤史,本病常在外科学中介绍。【辨证论治】（一）辨证要点1、辨明外感、内伤致痉

首先掌握痉证临床证候特征，然后分辨。外感所致者，多有恶寒发热、脉浮等表证，即使热邪直中，虽无恶寒，但必有发热。内伤所致者则无表证。【辨证论治】2、虚实本病由外感所致者多为实证；内伤而发者，多为虚证，或虚中夹实。另外，筋脉肌肉拘急挛缩也可能是某些疾病过程中的一种表现，应结合主病，按病传先后，全面考虑，分辨虚实，标本兼顾。【辨证论治】（三）分证论治1、邪壅经脉（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐,口噤不开。②兼次症：头痛恶寒发热,肢体酸重,无汗。③舌象：舌质淡红,苔薄白或白腻。④脉象：浮紧或濡数。【辨证论治】（2）治法：祛风散寒,除湿通络。（3）方药：羌活胜湿汤。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛。羌活、独活、防风祛风胜湿；川芎、藁本、蔓荆子散风寒、止头痛；甘草调和诸药。【辨证论治】（2）治法：清肝泻火,熄风潜阳。（3）方药：羚角钩藤汤。本方有平肝熄风，清热止痉作用，适用治肝经热盛，热极动风证。羚羊角、钩藤、桑叶、菊花：清肝熄风止痉；川贝、竹茹：清热化痰；茯神：宁神定志；白芍、生地、甘草：酸甘化阴以缓肝急。【辨证论治】（4）临床应用：①若口苦苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝火；口干渴甚者，加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热生津止渴；②痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣，熄风止痉；③神昏痉厥者，选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于熄风镇静止痉。【辨证论治】3、阳明热盛（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。②兼次症：壮热,汗出,口渴引饮。③舌象:舌质红，苔黄燥或焦黑。④脉象：洪数。【辨证论治】（2）治法：清胃泄热,熄风止痉。（3）方药：白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳明实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用有泄热通腑，存阴止痉作用，适用于阳明热盛，热结阴亏痉证。生石膏：清泄阳明经之火热：知母：清热养阴,助石膏以清阳明热盛：粳米、甘草：和胃养阴。【辨证论治】（4）临床应用：①可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。②若脘腹胀满,大便秘结,为阳明腑实,治当通腑泄热,急下存阴,方选增液承气汤。方中大黄、芒硝通腑泄热以存阴；玄参、麦冬、生地黄养阴清热以增液。③若腹胀坚满疼痛,屎水旁流,秽臭,舌苔焦黑,为阳明腑实,热结旁流,此时宜选用大承气汤,峻下阳明热结以保存阴津。【辨证论治】4、心营热盛（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。②兼次症：头痛,呕吐,高热,神昏,谵语,皮肤紫斑或瘀点,夜热早凉。③舌象:舌质红绛,少苔或剥苔。④脉象：细数。【辨证论治】（2）治法：清心凉营,开窍止痉。（3）方药：清营汤送服安宫牛黄丸。本方有清心凉血解毒，泄热养阴作用，适用于温邪传营，热伤营阴证。犀角(水牛角代)：清心凉血解毒；竹叶心、连翘、黄连：清心泄热：生地黄、麦冬、玄参、丹参：凉血活血,滋阴清热。安宫牛黄丸：清热解毒,开窍止痉。两方合而有清心凉营,开窍止痉之功。【辨证论治】（4）临床应用：①若高热烦躁明显，加丹皮、栀子、生石膏、知母；②四肢抽搐，角弓反张，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等凉肝熄风止痉之品；③伴有神昏谵语，躁动不安，四肢挛急抽搐，角弓反张，酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。④本证为心营热盛致痉，临证时辨其营血热毒深浅轻重，可分别选用化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁；若肢体抽搐无力，面色苍白，四肢厥冷，气短汗出，舌淡，脉细弱，证属亡阳脱证，当予急服独参汤、生脉散。【辨证论治】5、阴虚风动（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐无力。②兼次症：头晕目眩,面色潮红,五心烦热。③舌象:舌质红,少苔或剥苔。④脉象：细数。【辨证论治】（2）治法：滋阴潜阳,熄风止痉。（3）方药：大定风珠。生地黄、阿胶、火麻仁、麦冬：滋阴养液；龟板、鳖甲、牡蛎：育阴潜阳；白芍、五味子与甘草：合用酸甘化阴以缓其急；鸡子黄：滋阴液、熄风阳。合而有滋阴潜阳,熄风止痉之功。【辨证论治】6、气血亏虚（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐无力。②兼次症：头晕目眩,神疲乏力,气短懒言,心悸怔忡,面色萎黄或晄白。③舌象:舌质淡,苔薄白。④脉象：细弱。【辨证论治】（2）治法：补益气血,养筋缓痉。（3）方药：八珍汤加味。四君子汤：益气健脾,旺盛生化之源；四物汤：补血。【辨证论治】（4）临床应用：①可酌加天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣以熄风止痉。②若自汗多者：可酌加黄芪、五味子益气固表敛汗;③若心悸怔忡,失眠多梦：可酌加酸枣仁、元肉、柏子仁、珍珠母养心安神。【辨证论治】7、瘀血内阻（1）辨证依据：①主症：项背强急,四肢抽搐。②兼次症：头痛如刺,固定不移,形体消瘦,面白唇暗,神疲乏力。③舌象：舌质紫暗,或舌边有瘀斑、瘀点,苔薄白。④脉象：细涩。【辨证论治】（2）治法：活血化瘀,通窍止痉。（3）方药：通窍活血汤加味。赤芍、川芎、桃仁、红花：活血化瘀；麝香、葱：通窍散瘀止痛；黄酒：辛窜活血；大枣：甘温益气、缓和药性。【辨证论治】（4）临床应用：①可酌加全蝎、蜈蚣以熄风止痉。②若伴气虚而症见面色晄白,神疲乏力者,可酌加黄芪、党参以益气助血运行。③在上述分证论治的基础上,根据现代研究结果,凡属热证,均可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。【预后及预防、护理】（一）转归预后痉证分外感与内伤两类。1、外感者多属实证,此时正气未虚,治疗得当,多可以较快好转或治愈。2、若热甚风动致痉,治疗不及时或治疗不当,则往往热毒内陷,痉厥并见,病情凶险,可危及生命。3、若热盛伤阴,肝肾精竭,则转为虚证,或虚实夹杂,致病情迁延难愈。4、内伤致痉多为虚证,病势较缓,可缓调治本,但常易感受外邪,此时则又虚中有实。5、至于瘀血致痉,一般多为久病入络或颅脑外伤所致,瘀血虽为实邪,但常本虚标实。【预后及预防、护理】（二）预防调摄1、积极治疗易致发痉的原发病。如外感者,当及时疏解外邪,以免邪壅经脉；热甚者,当及时清解以护阴津,甚至通腑泄热,急下存阴,以防热极生风,或热盛伤津,肝风内动,筋脉失养；阴虚血亏者,当积极补益气血,滋养阴液,以濡养筋脉。【预后及预防、护理】2、重视痉证的先兆表现。痉证发作前常有双目不瞬,口角肌肉抽动,肌肉瞤动等先兆,及时给予治疗以防止发痉。3、痉证发作期间,应保持病房安静,避免各种不良刺激,可减少痉证的发作。4、痉证发作时易导致窒息,应注意检查口腔,除去假牙,以防堵塞气道。5、痉证常是危重病的一种表现,故应注意