三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断课件

三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断中国人民解放军急救医学中心上海市急诊、ICU质控中心上海市急性创伤中心现行诊断模式强调肺真菌病的共性基于三种核心因素的综合诊断宿主危险因素临床特征特征性影像改变正规抗细菌感染治疗无效微生物学及病理组织学检查结果强调免疫缺陷是感染基础分级诊断Possible-----拟诊Proven-----确诊Probable---临床诊断现行诊断模式无助于各类肺真菌病间的鉴别宿主因素是否过分强调免疫缺陷是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素是否注意到各类肺真菌病宿主因素的差别临床和影像特征轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异影像特征：肺曲霉病=肺真菌病?病原学诊断患者全身情况差，没有条件做肺穿刺、支气管镜，怎么判断？重症医学科是否过度依赖病理和微生物检查不同肺真菌病患者主要基础疾病构成情况序号肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌病所有肺真菌病基础疾病%基础疾病%基础疾病%基础疾病%1脑血管疾病23.5肺结核20.0结缔组织病8.1恶性实体瘤14.32恶性实体瘤22.8结构性肺病15.6肺结核5.4COPD11.23糖尿病21.6恶性实体瘤12.2糖尿病5.4肺结核10.84COPD21.0COPD7.8恶性实体瘤5.4糖尿病10.35冠心病17.9糖尿病6.1----脑血管疾病8.96肾功能不全15.4恶性血液病6.1----冠心病8.67心功能不全8.0--------肾功能不全8.68恶性血液病7.4--------结构性肺病7.69肺结核5.6--------恶性血液病5.7刘又宁等.

《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查

肺念珠菌病：抗生素应用比例高肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病,P<0.01三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史刘又宁等.

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肺念珠菌病：体内留置导管常见中心静脉插管：49例(30.2%)vs2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%)vs4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%)vs1例(0.6%)两组间比较有显著差异(P<0.01)中心静脉插管留置尿管百分比(%)留置胃管其他留置导管未留置体内导管刘又宁等.

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内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨肺念珠菌病的临床表现症状和体征难以解释的持续性发热，呼吸道症状和体征一般轻微，随病情进展症状加重，咳嗽、咳痰增加支气管肺念珠菌病体征甚少，严重病例可闻及湿啰音血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭气管镜结合微生物学检查结果，有一定的诊断价值秦启贤主编。临床真菌学。何礼贤等.《侵袭性肺真菌病影像学图集》肺念珠菌病的临床表现治疗前治疗后肺隐球菌病临床表现盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现无症状型慢性型急性型常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等表现为急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼吸衰竭(ARF),尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和低氧血症三类肺真菌病的临床特点肺曲霉病肺念珠菌病肺隐球菌病超过一半的患者呈亚急性或慢性病程咯血是最具特征性的主诉(曲霉菌易侵犯肺部血管)临床转归通常与患者的免疫状态密切相关健康人在大量吸入曲霉菌后可形成致命的全肺甚至全身播散性感染多发生在各种基础疾病的终末期或明显衰弱患者几乎均为急性起病中毒症状明显，但临床表现无特异性免疫功能正常患者多隐匿起病通常临床症状轻微，甚至表现为无症状肺部阴影，极易误诊重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者三种常见肺真菌病临床症状比较百分比(%)刘又宁等.

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影像表现是鉴别各类肺真菌病重要的临床依据影像检查不能作为真菌感染的确诊标准，不能替代组织病理学检查或微生物学检查，但却是发现真菌感染线索的有效手段各类肺真菌病的影像表现差异大于共性，事实上很难归纳出所谓肺真菌病的共同影像特点。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据影像检查结果的判读必须结合患者的基础免疫状况和临床表现三种肺真菌病影像学特点比较刘又宁等.

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相较于肺念珠菌病和肺隐球菌病，肺曲霉菌病出现空洞的比例更高肺念珠菌病的影像表现图1两下肺纹理增多、增粗、模糊间有斑点状影图2两上肺实变影，右上肺实变灶内见多发囊样影图3

两肺内均可见小片状影，

同时见肺纹理改变图4纵隔窗见肺内病变伴胸膜改变李虎,等.

现代医用影像学.2009;18(5):272-274肺曲霉病的影像表现特征性影像表现空气半月征(Aircrescentsign)晕轮征(Halosign)：基于HRCT的表现有一定提示意义的影像表现空洞结节肺梗死样楔形实变影中心性支气管扩张伴粘液栓形成多发团片影其他非特征性表现普通实变片状浸润影InfectDisClinNAm2002;16:875-894MedicalMycology,2005；43,S147-S154JThoracImaging2007;22:160–165不同类型肺曲霉病的典型影像ABPA:中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺小血管梗死病灶周围出血肺结节病灶或肺实变区液化坏死肺梗死样楔形实变影血管侵袭性肺曲霉病Halosign肺梗死样楔形实变影多发结节空洞或空气新月征，多见于恢复期气道播散性肺曲霉病细支气管炎或支气管肺炎树芽征非对称团片影或/和双侧向心性实变慢性肺曲霉病Ballhalosign内壁不规则的厚壁空洞变态反应性支气管肺曲霉病中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺曲霉病的肺部影像学表现肺部影像病例数%结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影4827.12空洞4525.42段性实变影4324.29肿块：直径>5cm的软组织影2614.69磨玻璃样浸润影1910.73空气新月征169.04小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶147.91双侧胸腔积液137.34单侧胸腔积液137.34晕征42.26微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶21.13典型晕征和空气新月征并不多见！！！中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁等.

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肺隐球菌病的影像表现结节/肿块型肺隐球菌病：CT平扫示双肺下叶多发类圆形高密度影，边界较轻，部分结节周围可见晕征CT示右肺上叶后段小叶中央型结节，双上肺可见树芽征改变实变型肺隐球菌病,CT示右肺下叶片状高密度影，边界清楚，其内可见充气支气管征肺炎样浸润型肺隐球菌病：CT示双肺地图样、片状模糊影，呈磨玻璃样改变免疫正常患者影像表现免疫缺陷患者影像表现李斌,等.临床放射学杂志.2012;31(6):812-815空洞型肺隐球菌病：右肺下叶见一空洞性病变，边界清楚，外缘光滑，内壁不完整空洞型肺隐球菌病：CT平扫示右肺下叶中心性薄壁空洞混合型肺隐球菌病：CT示左肺下叶段性实变影，结节影，肿块及少量斑片状模糊影肺隐球菌病的肺部影像肺部影像病例数%结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影2634.67按叶或段分布的实变影1722.67肿块：直径>5cm的软组织影1418.67小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶1013.33磨玻璃样浸润影810.67空洞68.00单侧胸腔积液56.67晕征11.33微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶11.33中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁等.

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曲霉的致病特点：强烈的嗜血管性感染途径：曲霉孢子随气流飘荡，易被吸入肺中，可造成过敏和局限性肉芽肿，还可在肺内形成曲霉球和空洞致病特点：曲霉菌具有强烈的嗜血管性，其菌丝侵入血管壁，形成栓塞，导致器官的梗塞、出血甚至坏死相对典型的影像学表现病理基础：侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出现典型的影像学表现临床：主要靶器官为肺脏，易在靶器官内形成严重损害，与念珠菌相比播散至血流比例较小何礼贤等.《侵袭性肺真菌病影像学图集》隐球菌致病特点：肺部吸入，中枢最易受累感染途径：经肺部吸入孢子是隐球菌的主要感染途径，其它感染途径还包括创伤性皮肤接种和吃进带菌食物等致病特点：与念珠菌以及曲霉相比，隐球菌不形成菌丝与孢子、不产生毒素，可逃避体内免疫追杀，感染不引起组织破坏、出血、梗死或坏死，侵袭性肺隐球菌病临床常常隐匿起病，且半数以上合并中枢感染临床：最易累及部位为中枢，呼吸道标本检出隐球菌，密切观察中枢神经系统鸽粪是新型隐球菌临床感染的重要来源，可以询问一下鸽粪接触史何礼贤等.《侵袭性肺真菌病影像学图集》肺部真菌疾病的药物选择决定侵袭性真菌病预后的基本要素32恰当恢复

早期

不恰当

恶化完全爆发IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐氟康唑为疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)的首选！PappasPGetal.ClinInfectDis.

2004;38(2):161-189.念珠菌病药物选择侵袭性念珠菌病治疗首选备选备注疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)非粒缺患者氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；或两性霉素B0.5-1mg/kg/日棘白菌素适应于中重度至重度和/或曾使用过三唑类药物患者。疗程尚未确定，但若培养和/或血清学检测显示阴性时则停药粒缺患者两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日；卡泊芬净首日70mg，随后换为50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid氟康唑首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg)bid多数粒缺患者抗生素治疗4天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见

—疑似念珠菌病PappasPGetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35.曲霉菌病的治疗

—IDSA2008年曲霉病治疗指南推荐感染类型

治疗首选备选侵袭性肺曲霉病伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,随后4mg/kgIVq12h；口服剂量为200mgq12h一次）L-AMB(3-5mg/kg/dIV),ABLC(5mg/kg/dIV),卡泊芬净（第一天70mgIV,随后50mg/dIV),米卡芬净（100－150mg/dIV；尚未确定标准剂量c),泊沙康唑（初始剂量200mgQID,病情稳定后改为400mgBIDpo.d)伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来确定)e侵袭性曲霉菌病抗真菌