理赔作业要求和作业指导

附件3：理赔作业要求和作业指导养老险2012年7月1目录2承诺时效整体作业流程案件类型及所需资料各单证资料规范要求理赔整体承诺时效3系统处理环节系统录入环节（总部承诺时效）理赔款转账及相关材料递送环节（机构承诺时效）理赔资料的交接环节（机构承诺时效）自业务员将客户的理赔资料递交至专员处专员将理赔资料递送给二/三级机构柜面（含三级机构将投保资料物流至二级机构时间）中心集中作业阶段承诺时效10个工作日打印理赔通知单并进行理赔款转账理赔通知单递交寿险营销员的时间养老险承诺时效为X日，对于标准件的系统处理环节承诺时间为10个工作日标准件：资料审核齐全，无须进行理赔调查或协谈的案件目录4承诺时效整体作业流程案件类型及所需资料各单证资料规范要求理赔常规件整体作业流程理赔次品单处理：每日进入“综合查询”系统，查看“次品单”回退的情况，并按回退要求进行补扫或覆盖扫描；理赔门诊件整体作业流程目录7承诺时效整体作业流程案件类型及所需资料各单证资料规范要求申请项目应备材料证明和材料意外门诊医疗1、2、3、6、9、10、13、14、241、理赔申请书2、授权委托书(如委托他人办理理赔相关事宜需提供)3、门诊费用发票原件及费用清单4、住院费用发票原件及费用清单（有第三方报销需出示分割单）5、住院费用发票复印件及费用清单6、门诊病历7、母子保健手册或准生证8、出院小结9、检查报告单（病理、CT、MRI等）10、被保险人的身份证复印件（正反面）11、受益人身份证明复印件（正反面）12、受益人与被保险人的关系证明13、意外事故证明（如交通事故责任认定书等）14、被保险人或受益人活期存折或银行卡复印件15、死亡证明(分为医学死亡证明、公安机关死亡证明)16、火化证明或土葬证明17、户口注销证明18、鉴定报告19、工伤认定书20、工伤保险待遇核定书21、劳动能力鉴定结论22、结婚证23、安检证明24、其他材料及说明意外住院医疗1、2、4、8、9、10、13、14、24疾病住院医疗1、2、4、8、9、10、14、24疾病住院津贴1、2、5、8、10、14、24意外住院津贴1、2、5、8、10、13、14、24重大疾病1、2、6、8、9、10、14、18、24疾病身故保险1、2、6、8、9、10、11、12、14、15、16、17、24意外身故保险1、2、6、8、9、11、12、13、14、15、16、17、24意外残疾保险1、2、6、8、9、10、13、14、18、24疾病门诊医疗1、3、6、9、14、24生育保险1、2、3、5、6、7、8、9、10、14、22、24建工险对应以上责任按照相关要求提供材料外，另需提供劳动合同原件及23补充工伤对应以上责任按照相关要求提供材料外，另需19、20、21理赔案件类型及所需资料目录9承诺时效整体作业流程案件类型及所需资料各单证资料规范要求10理赔申请书填写注意事项：1.受理人员必须在材料签收栏内进行签收并注明材料齐全时间一份交申请人/代理人，一份留存档案；2.必须详细填写客户资料：尤其姓名、身份证号码、有效联系电话及有效邮寄地址（对于无受益人联系方式的，一律不予受理）；3.理赔申请书必须用黑色签字笔填写，并且不允许涂改。

理赔申请书申请人一栏必须让申请人亲笔签字，对于业务员代签的，一律予以退回，若理赔申请材料由业务人员提交的，理赔材料签收栏由业务人员（包括直销业务员、团险专员及个险代理人）级理赔受理人员双重签收并注明日期；必须详细填写事故经过：要包括七何要素（何时、何地、何人、何事、何因、何过程、何结果）；手机号码必须是留被保险人本人的开户行需详细到XX行XX支行，如：建行福州台江支行1.一柜通受理人员需签字、填写签收日期；2.业务员或者专员代办的需要填写业务员姓名、电话、所属营业区收取的材料必须完整填写各类单证的初审要求授权委托书填写注意事项：1.理赔受理人员对于委托转到单位帐户的必须100％回访登记核实签字的真实性，若核实确为代签名的，一律予以退件不予立案处理。

2.委托人和被委托人的身份信息必须填写完整。委托事项必须勾选，不允许空白；3.委托人必须本人亲自签名并盖手印。若发现业务人员代签名，理赔受理人员予以退回理赔材料不予以受理，并通报予以重罚；4.授权委托代领理赔款的，需严格按照《人身险收付费管理办法》的具体约定执行；此项必须填写完整，转账原因必须说明以上转个人必须填写完整对公转账个人必须签字确认、单位需要加盖公章委托书上的电话很重要，经常要回访各类单证的初审要求12各种提交原件附检复印后退回的材料，必须要在复印件上加盖“原件已核”章并签上受理人员姓名注明日期。

理赔材料受理注意事项：材料名称一柜通初审要求身份证明材料需要提供身份证原件附检后退回，过期不予以受理；二代身份证必须提供正反两面复印。被保险人为未成年人的，需提供监护人的身份证明以及与被保险人的关系证明（如户口本、出生证等）；医疗诊治资料门诊病历需提供原件，复印后退回原件。因意外伤害在门诊治疗的必须提供首诊病历；注意必须将病历封面一同复印，因为此封面有被保险人的基本信息；出院小结必须有医院盖章，否则不予受理。医疗费用发票1.必须有两个章：财税章和医院收费章，无两章不予受理；2.理赔必须提供医疗原始票据。若因在第三方赔付留存无法提供的，需要提交第三方盖章注明报销金额的复印件。仅提供发票复印件无第三方盖章且注明赔付金额的，一律不予受理。医疗费用清单1.清单金额必须与发票金额相符。2.如确因医疗机构系统原因无法提供，可以提供门诊处方笺及门诊病历，但必须明确记载用药及用量及每项费用的具体收费金额。3.如有医保、社保、农村医保或城镇居民医疗保险报销的需提供结算单原件并盖章死亡证明必须提供“死亡三证”即“（医学）死亡证明”、“火化证”、“户口注销证明”。经医院抢救、法医尸检或鉴定的案件，必须提供相关单位出具的“医学死亡证明”，不得以村委或派出所的证明代替。如因特殊原因在家死亡，无法提供“医学死亡证明”，必须提供身故者家属向派出所申请注销户口时提供给派出所的死亡证明的复印件，并由公安机关盖章证明。驾驶、行驶证件等有效的驾驶证、行驶证以及交通事故责任认定书。小提示：注：

各种提交原件附检复印后退回的材料，必须要在复印件上加盖“原件已核”章并签上受理人员姓名注明日期；

13理赔材料受理注意事项：材料名称一柜通初审要求意外事故证明1.意外经过说明，必须写请具体的事故经过。（包含七何要素，何时、何地、何人、何事、何因、何过程、何结果）2.单位出具的意外事故经过单位必须盖章；自助卡等个人出具的意外事故经过必须被保险人亲笔签字确认。3.凡以“不慎意外受伤”等没有具体交代意外事故经过的字眼代替事故说明者理赔受理人员不予受理。残疾鉴定、判决书残疾鉴定必须提供未拆封的原件；判决书必须有法院公章。建工险材料1.必须提供合法的劳动合同原件；2.身故或者残疾理赔还需提交安监局的证明材料（保单有特别约定的除外）业务员福利保障1.福万家疾病门诊申请发票、清单、病历需一一对应；2.申请住院医疗理赔必须提供寿险人管出具的职级证明；身故养老金领取需提供保单原件、死亡证明、受益人身份证明及关系证明；身故保险金领取当保险金额超5万且受益